失眠是最常见的睡眠障碍类型，长期的失眠对于我们（特别是老年患者）的日常生活和工作都会产生严重的负面影响，包括跌倒及注意、记忆、驾驶等能力的损害，同时也是抑郁、自杀、高血压、卒中、心脏病、癌症、阿尔茨海默病、主观认知衰退及死亡的危险因素。
什么样的情况才叫做失眠呢？失眠指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为人睡困难(入睡时间超过30min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6h)，同时伴有日间功能障碍。失眠可由一些如躯体疾病、药物滥用、精神障碍等病患继发而来，也可能是原发性。
失眠的治疗目标是尽可能明确病因，达到以下目的：(1)改善睡眠质量和(或)增加有效睡眠时间；(2)恢复社会功能，提高患者的生活质量；(3)减少或消除与失眠相关的躯体疾病或与躯体疾病共病的风险；(4)避免药物干预带来负面效应。治疗失眠又分为药物治疗和非药物治疗，本文在此主要是说说前者。
虽然药房中具有催眠作用的药物种类繁多，但其中的大多数药物的主要用途并非助眠。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮革类受体激动剂(BZRAs)、褪黑素受体激动剂和具有催眠效果的抗抑郁药物、抗精神病药物。
苯二氮?受体激动剂（BZRAs）
包括苯二氮?类药物(BZDs)和非苯二氮?受体激动剂（non-BZDs）。苯二氮?类药物包括氯硝西泮、艾司唑仑、阿普唑仑等是较早用于治疗睡眠问题的药物之一，可与GABAA受体的α1、α2、α3、α5亚单位结合，进而发挥镇静及抗焦虑作用。这些BZDs可以缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等，老年患者应用时尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状，物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。非苯二氮?类药物包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆等，总体而言，受体选择性更高，主要与α1亚单位相结合，主要在镇静/助眠维度发挥效应，也具有一定的致遗忘效应。半衰期是BZRAs的一个主要的鉴别点。其中地西泮、氯硝西泮、氟西泮等半衰期较长，劳拉西泮、羟基安定及艾司佐匹克隆半衰期居中，唑吡坦半衰期则相对较短，扎来普隆更短。由于non-BZDs半衰期短，次日残余效应被最大程度地降低，一般不产生口间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低，治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。
褪黑素和褪黑素受体激动剂
褪黑素参与调节睡眠-觉醒周期，可以改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，但由于临床应用尚无一致性结论，故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。褪黑素受体激动剂雷美替胺（Ramelteon）是目前被FDA批准上市的唯一一种褪黑素受体激动剂，对MT1和MT2受体均具有活性，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间，可用于治疗以入睡困难为主诉的失眠以及昼夜节律失调性睡眠障碍。此外，雷美尔通对于合并睡眠呼吸障碍的失眠患者安全有效。该药的副作用包括激素改变（如催乳素升高及血皮质酮水平下降），也可能导致次日镇静。然而，并无研究证明使用该药与认知损害及步态不稳相关。
抗抑郁药物
三环类：小剂量的多塞平(3-6mg/d)因有专一性抗组胺机制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好、无戒断效应的特点，近年来国外已作为失眠治疗的推荐药物之一。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。部分SSRIs延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动。某些患者在服用时甚至可能加重其失眠症状，因此，一般建议SSRIs在白天服用。
5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)：包括文拉法新和度洛丙汀。因可治疗抑郁和焦虑状态而改善失眠，不足之处几乎与SSRIs相同。
其他抗抑郁药物：小剂量米氮平(15-30mg/d)能缓解失眠症状；小剂量曲唑酮(25-mg/d)具有镇静效果，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。
具有镇静效应的抗精神病药
作为非典型抗精神病药，喹硫平可拮抗5-HT1A、5-HT2、D1、D2、H1、α1及α2受体，其镇静效应主要来自于抗组胺效应。研究显示，起始剂量为25mg时，喹硫平可改善原发性失眠及痴呆老年患者的总睡眠时间，副作用包括体重增加及糖耐量损害。非典型抗精神病药均存在黑框警告，提示老年患者使用该药时心源性猝死及死亡风险升高。
有如此多可使用的助眠药物，那如何选择正确的药物治疗呢？其关键在于把握获益与风险的平衡，在选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、当前用药的相互作用、药物不良反应以及现患的其他疾病。图1列表了常见助眠药物的使用方法及适应症。在药物治疗失眠时可参照以下几条策略：①失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病；②药物治疗的同时应当帮助患者建立健康的睡眠习惯；③药物治疗开始后应监测并评估患者的治疗反应。长期、难治性失眠应在专科医生指导下用药；④如具备条件，应在药物干预的同时进行认知行为治疗；⑤原发性失眠首选短效BZRAs，如唑吡坦、佐旺克隆、右佐匹克隆和扎来普隆；⑥如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短，中效的BZRAs或者褪黑素受体激动剂；⑦添加具有镇静作用的抗抑郁药物(如多寨平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者；⑧BZRAs或褪黑素受体激动剂可以与抗抑郁剂联合应用(Ⅱ级推荐)；⑨老年患者推荐应用non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂；④抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗。
图1：常见镇静催眠药物的使用方法及主要适应症
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