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ICU之窗如此隐匿的伤，如何能发现

前后叫了两个科室会诊，百转千回，终于在ICU修正了诊断并对症治疗，后一直未转科，康复出院……

作者：刘惠医院ICU

来源：医学界急诊与重症频道

病例

患者男，45岁，主因谵妄4天入院，入院前4天无诱因出现腹泻，10余次∕日，伴谵妄、精神兴奋，时有幻觉，几乎没有进食，伴尿少，量不详，无发热、咳嗽、咳痰；医院就诊，查：ASTU∕L、HBDHU∕L、CK-MBU∕L、CKU∕L；肝功能：ALTU∕L、DBIL58umol/L、TBILumol/L、ALB25g/L，对症治疗，无改善，今来我院。

转入ICU前，诊断分析

1）排查部分急症

患者成年男性，急性起病，主要症状为腹泻、谵妄、纳差、尿少、意识障碍。需排查一些急症：脑卒中、中枢感染、低血糖、药物中毒。

既往史：饮酒史13年，近2年量增多，约g/日，吸烟史20余年，40支/日，无药物依赖史，否认传染病、遗传病史，育有2子，体健；否认外伤，斗殴史，发病后睡眠差，家中饮食，否认醉酒后外宿史。

查体：T36.7℃、P次/分、RR20次/分、BP/67mmHg，发育正常，营养良好，慢性病容，谵妄，轮椅推入病房，查体不合作，皮肤中度黄染，未见皮疹及皮下出血，无皮肤挫伤，无肝掌、蜘蛛痣，双侧瞳孔正大等圆，口唇无发绀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心率次/分，律齐无杂音；腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝区无叩痛，肠鸣音正常，四肢肌力正常，病理征未引出；腱反射正常；脑膜刺激征未能配合查体。

病史、查体不支持脑血管病、中枢感染、药物中毒。

急诊检查：血常规：WBC7.6G/L、PLT46G/L、HBg/L；凝血：PT19.3S、APTT66S、Frmg/L；生化：BUN18.95mmol/L、Crumol/L、血氨36umol/L；血糖3.28mmol/L。

欠缺：头部CT，至少可以更明确的除外脑血管病。

2）肾内科会诊

饮酒史、血常规PLT减低、凝血异常、血氨、低血糖、谵妄似乎可用肝硬化失代偿期解释。肾功能异常原因，肝肾综合征似乎可以。但肌酶升高怎么解释?热射病可排除，目前6月，病史亦无湿热环境停留史。药物性呢？无用药史；酒精中毒呢?相对固定购买品牌、地点，且就诊后未再饮酒，症状加重，不支持；意识障碍主要为兴奋、幻觉、坐卧不安、谵妄表现，结合停酒史更像酒精戒断症状。但是查体无肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张表现，无消化道出血、腹水失代偿期表现；需查腹部超声；腹腔脏器破裂?查体无腹膜刺激征，体表无外伤发现，病史不支持。

对症处理，保肝、降血氨、镇静、甘露醇、速尿脱水；查血气分析：便常规、肿瘤三项、病毒性肝炎标记物。

会诊建议：适当镇静、床旁血滤；查尿常规、超声。

肿瘤三项阴性，血气分析PH7.31、PCO23.7K/Pa、POK/Pa、BE-11.8mmol/L；肾性代酸；床旁超声：肝大、脂肪肝、肝门静脉内径增宽，胆囊壁厚，双肾受损，腹腔少量积液。

患者不配合治疗，不能平卧血滤，当晚转入ICU。

转入ICU，诊断引发疑问

诊断：肝性脑病、酒精性脂肪肝、肝肾综合征，急性肠炎，低钠血症、代酸、急性肾功能不全。

超声似乎可以否定肝硬化失代偿期诊断，那肝肾综合征失去意义，肝性脑病亦失去诊断基础，双肾受损原因、腹腔积液性质？

欠缺：诊断性腹腔穿刺可能病人不配合;凝血、血小板异常可能穿刺意外。

继续保肝、退黄、纠正凝血异常、深静脉置管、床旁血滤；当晚血滤中出现血压下降、脉搏氧下降，循环呼吸衰竭给予气管插管、呼吸机辅助通气，泵点去甲肾上腺素升压、扩容ml，到凌晨，入量ml，出量ml（尿ml，黄色稀便30ml，血滤脱水ml）

分析：入ICU后积极扩容，尿量ml，血滤+脱水后尿量30ml，扩容有效，支持肾前性肾衰，容量不足？休克？什么原因？是否存在腹卒中?了解腹腔情况刻不容缓。

入ICU第2天，外科会诊

于是入ICU第2天，与家属充分交待病情，急查腹部CT：双侧胸腔积液，下肺膨胀不良，肝脏密度低，脂肪肝，左肾挫裂伤，腹腔血肿、包膜下血肿，不除外占位性病变；复查超声：左肾周可见少量新月形低回声，内部透声差，腹腔内深约26mm无回声区，双肾功能受损，左肾周低回声考虑积血，左中上腹低回声考虑腹腔巨大血肿。

会诊建议：考虑腹膜后血肿非手术干预适应征。

再次反复追问病史，妻子诉慢性腹泻1年余，平素服氟哌酸可缓解，尿色浑浊，颜色深约2周；行腹腔引流，大量血性液。

分析：凝血障碍导致腹腔自发性出血？那什么导致了凝血障碍？

是否存在隐匿性外伤?再次反复追问其妻子病史，诉平时分房睡，患者独居楼上，入院前两周、4天分别2次从床上摔下，同时酗酒严重长期处于意识朦胧状态，入院就诊后未再饮酒。

复习病史：①考虑患者在醉酒状况下有腹腔挫伤，存在少量腹腔失血，可聚集在直肠陷凹，产生直肠刺激症状出现腹泻，继续丢失容量，摄入少，出现休克、谵妄；②化验PLT降低凝血异常为失血消耗，Hb为血液浓缩；③肝酶肌酶增高为缺血、组织损伤;就诊后戒酒，合并酒精戒断症状，意识障碍不能缓解，加重；④行血滤治疗常规抗凝，在抗凝之后原有挫伤开始再出血，大量腹腔出血、胸腔出血，休克加重，容量丢失大于补液，低血压、低脉搏氧。

所有问题均得到合理解释。

水落石出，修正诊断

闭合性腹外伤、失血性休克、左肾周围血肿、腹腔血肿、急性肾功能不全、酒精戒断综合征、酒精性脂肪肝、慢性肠炎、电解质紊乱、双侧胸腔积液行双侧胸腔引流，左侧淡黄色、右侧血性，继续对症治疗，保肝、纠正贫血、纠正凝血异常。

入ICU第3天：尿量ml，肌酐umol/L，尿素氮23.5mmol/L，肾功能在好转；尿量改善后停血滤。

第7天：拔除气管插管，停呼吸机，事实上患者胸液引流后呼吸功能明显改善，具备脱机条件但带机期间躁动明显，考虑存在酒精戒断致精神障碍持续可达1周，在每日停镇静观察患者可正常交流、合作后拨管，镇静带机时间延长。

第13天：肌酐umol/L，尿素氮9.09mmol/L,尿量ml左右/日，肾功能明显恢复。

3周后：拔除胸腹腔引流管路，复查CT腹腔血肿部分吸收，从ICU出院。一直未转科，原因一方面外科认为无外科干预指征，一方面家人考虑患者在封闭环境下有利于戒酒。

2月后：复查CT腹腔血肿完全吸收，成功戒酒。

经验教训

1.血滤不是万能的。

2.病史很重要，查体很重要，辅助检查很重要。

3.治疗有风险，决策需谨慎。