CASE2——外周血白细胞绿色包涵体合并疟色素
病史摘要患者男性，53岁。因高热伴医院就诊，热峰39.2℃。医院先后以静滴头孢吡肟，口服奥司他韦治疗，未见明显好转，遂至我院就诊。患者服用退热药后体温可降至正常，但次日均反复升高。期间患者出现神志不清、呼吸急促、大小便失禁等症状。追问病史得知患者-10-26至-10-30期间于尼日利亚出差，是否有蚊虫叮咬史不详。既往史：高血压史10年，血压控制良好；年患甲型肝炎；年髌骨骨折行手术；年股骨骨折行手术；否认结核等其他传染病史。查体：精神一般，体温：37.0℃，脉搏：次/分，皮肤巩膜黄染。经实验室检查提示恶性疟原虫感染，收治于重症监护病房，以青蒿琥酯抗疟疾，辅以其他相应治疗。治疗期间患者病情曾现好转，意识恢复，但在某日突然加重，体温再次升高，外周血CD3/4/8绝对计数显著下降，提示免疫功能严重受损。后因多脏器衰竭、感染性休克、重症肺炎、重症免疫缺陷、混合型酸碱失调、电解质紊乱等并发症，经全力救治仍不幸逝世。实验室检查入院时血常规提示血小板严重减少，中性粒细胞百分比升高。入院时外周血涂片见疟原虫环状体（图1薄血膜、图2厚血膜），虫体密度高。免疫胶体金抗原检测提示恶性疟感染。治疗期间疟原虫虫体密度逐渐下降，但至治疗后期仍未完全消失，外周血及脑脊液均可见虫体残留。患者病情恶化后外周血涂片中性粒细胞出现中毒改变，在大约16%的中性粒细胞中可观察到绿色包涵体及疟色素（图3）。胞质中包涵体呈蓝绿色，数量不一、大小不等、形态不规则，具有一定折射性。油红O染色后包涵体呈橘红色，疟色素未染色。提示包涵体油红O染色阳性、疟色素油红O染色阴性（图4）。图1.外周血涂片（薄血膜）图2.外周血涂片（厚血膜）图3中性粒细胞绿色包涵体及疟色素注：A中性粒细胞绿色包涵体油红O染色阳性（箭头示），左侧无包涵体中性粒细胞染色阴性；B中性粒细胞疟色素油红O染色阴性（箭头示）图4.外周血涂片油红O染色结果病例讨论绿色包涵体是年Harris[4]首次报道出现在肝病患者外周血中性粒细胞及单核细胞中的类脂褐素物质。目前仅在急性肝衰竭、乳酸酸中毒、产气荚膜梭菌或大肠杆菌相关败血症、SARS-COV-2感染等患者中有过为数不多的报道[5]。绿色包涵体的出现与不良预后密切相关，据统计56%~72%出现绿色包涵体的肝病患者在转氨酶急剧升高后病情迅速恶化并在短时间内死亡，这个过程从2天到2周不等[6,7]。本文患者因在非洲感染恶性疟起病，回国后辗转多时未明确病因，引起原虫大量繁殖，转至我院时已进展为极为凶险的脑型疟，外周血涂片可见大量恶性疟环状体。治疗期间患者情况曾有好转，临床表现向好，意识逐渐恢复。但对外周血涂片的连续监测发现不同阶段的虫体仍有残留，甚至在治疗后期患者的脑脊液中依然存在虫体，患者情况在急转直下前免疫功能严重受损。因此我们推测持续的原虫血症导致免疫功能严重受损可能是后期病情突然加重的原因之一。患者病情加重后外周血涂片中性粒细胞和单核细胞中出现绿色包涵体和疟色素。据统计出现包涵体的细胞大约占所有中性粒细胞胞的1%~10%[7]，并伴随中性粒细胞中毒改变如：胞质空泡、颗粒增多以及杜勒小体，这与我们观察到的情况类似。最初Harris[4]认为绿色包涵体本质可能与胆绿素相关，但是目前没有针对胆绿素的染色方法来证实这一点。分析包涵体的结构发现中性粒细胞和单核细胞绿色包涵体的光镜外观、富脂性和耐酸性与蜡样脂褐素一致，电子显微镜下的外观与神经元脂褐素的报告相似[8]。脂褐素的主要组成是溶酶体消化的含脂残留物，其中还包括蛋白质、碳水化合物和微量元素[9,10]。当肝脏缺氧损伤时脂褐素从坏死的肝实质细胞释放出来[11]。所以绿色包涵体可能是一种脂褐素样物质或类似的溶酶体降解产物，在肝脏和其他器官缺血损伤后被细胞吞噬。由于这类物质具有亲脂性，因此使用油红O染色结果应为阳性[7]。通过油红O染色我们发现包涵体确为阳性，而黄褐色结晶状物质染色阴性。结合患者疾病背景及结晶状物质形态，提示该物质为中性粒细胞吞噬的疟色素。疟色素是疟原虫分解代谢血红蛋白的最终产物，随着虫体在红细胞中的裂体增殖，疟色素逐渐融合，最后随红细胞破裂进入血液并被中性粒细胞和单核细胞吞噬。外周血吞噬细胞中能否观察到疟色素与疟疾的严重程度相关，而大量含疟色素中性粒细胞的出现同样提示预后不良[12]。目前临床上对于这类异常的报道相对较少，主要原因可能有以下三点：①发生率低易漏检。②忽视该包涵体的折光性，易误认为D?hle小体。③缺乏认识，发现但未报告。总结外周血涂片中异常的形态学信息对临床诊治及预后判断具有重要价值。本文通过对一例脑型疟患者诊疗过程中白细胞形态学变化的跟踪观察，发现绿色包涵体及疟色素的出现对重症疟疾预后不佳患者病情的发展具有重要提示作用。希望通过该病例分享可以深化广大医务人员对这一异常形态的认识，避免漏检，切实发挥形态学检验“侦察兵”的作用。参考文献[1]E.L.Courville,S.Crisman,M.A.Linden,etal.,GreenNeutrophilicInclusionsareFrequentlyAssociatedWithLiverInjuryandMayPortendShort-TermMortalityinCriticallyIllPatients[J].LabMed.,48(1):18-23.[2]K.L.Haberichter,D.Crisan,GreenNeutrophilicInclusionsandAcuteHepaticFailure:ClinicalSignificanceandBriefReviewoftheLiterature[J].AnnClinLabSci.,47(1):58-61.[3]M.D.Cantu,W.S.Towne,F.N.Emmons,etal.,Clinicalsignificanceofblue-greenneutrophilandmonocytecytoplasmicinclusionsinSARS-CoV-2positivecriticallyillpatients[J].BrJHaematol.,(2):e89-e92.[4]V.N.Harris,J.Malysz,M.D.Smith,Greenneutrophilicinclusionsinliverdisease[J].JClinPathol.,62(9):-.[5]E.McGinnis,T.W.Smith,Clostridiumperfringenssepsiswithspherocytosisandgreenneutrophilinclusions[J].BrJHaematol.,(5):.[6]J.Yang,A.Gabali,Greenneutrophilicinclusions:currentunderstandingandreviewofliterature[J].CurrOpinHematol.,25(1):3-6.[7]T.O.Hodgson,A.Ruskova,C.J.Shugg,etal.,Greenneutrophilandmonocyteinclusions-timetoacknowledgeandreport[J].BrJHaematol.,(2):-.[8]U.Brunk,J.L.Ericsson,Electronmicroscopicalstudiesonratbrainneurons.Localizationofacidphosphataseandmodeofformationoflipofuscinbodies[J].JUltrastructRes.,38(1):1-15.[9]S.S.Seehafer,D.A.Pearce,Yousaylipofuscin,wesayceroid:definingautofluorescentstoragematerial[J].NeurobiolAging.,27(4):-.[10]A.Terman,U.T.Brunk,Lipofuscin[J].IntJBiochemCellBiol.,36(8):-.[11]M.Kishi,S.Maeyama,J.Koike,etal.,Correlationbetweenintrasinusoidalneutrophilicinfiltrationandceroid-lipofuscinosisinalcoholicliverfibrosiswithorwithoutfattychange:clinicopathological
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