J女士，年出生，异性恋，初中毕业；排行老大，有1个妹妹。年结婚，有1子（年出生），夫妻长期分居，年离婚。曾有多个性伴侣，目前一个相对稳定，与母亲及儿子有稳定居所。先后做幼儿园教师、工人，目前从事个体商业。月经为12岁初潮，经期不规律，否认痛经。吸烟3~4年，约20支/d，饮白酒和黄酒，种类不限，量不等，无晨饮，不饮酒亦无震颤、多汗、心悸等。病前个性外向、急躁。家族史回顾提示其母亲年因兴奋话多、打人毁物住院近2个月，诊断精神分裂症（病史中，发病有生活事件诱因，全病程无幻想妄想症状，症状在1周内缓解），出院后未服药，迄今未见明显病情反复。
患者首次发病于年12月31日（50岁），无明显诱因突然出现猜疑、恐惧，认为周围人要害自己、感觉被人跟踪、家里装了监视器，说出门看到一堆白骨隔壁住着狐仙，夜眠差，不停整理东西或者玩电脑，忙个不停。年1月18日来上海市精神卫生中心首诊，门诊诊断兴奋躁动状态，19日住院。入院体格检查：血压/mmHg（入院第2天后，血压均未高于/80mmHg；1mmHg=0.kPa）；精神检查：意识清，仪态不整，保护于椅子上，接触交谈被动，对答部分切题，内容较凌乱。思维结构松弛，有关系妄想和被害妄想、有现实解体，分不清梦境现实，情绪焦虑、紧张；智能无缺损，自知力部分。入院尿液毒品筛查（-），头部CT检查（-）。诊断：急性短暂性精神病性障碍。予帕利哌酮缓释片（芮达，西安杨森制药有限公司）9mg/d治疗。2月19日自动出院，出院精神检查提示接触检查合作、对答切题，有牵连观念和猜疑，自知力部分。
患者短暂服药3个月后即自行停药，此后半年内有片段猜疑现象，能参加正常社会交往、与家人相处较好。年10月中旬以后又出现猜疑、认为有人跟踪和监视自己，诉说4D和3D的区别，说男朋友找不到了；在家毁坏东西、出门乱跑；容易发脾气、与母亲争吵，说要杀人；夜眠差。年11月1日第2次入院。入院精神检查，意识清，定向完整，打扮怪异，头发一半黄染，自行剪过的头发长短不齐；接触一般，兴奋话多、在病房唱歌、爱管闲事；情绪易波动，有焦虑和抑郁，时而哭泣和易激惹，情感不协调，幻觉不明显；思维散漫，承认多次溜冰以增加性快感和提高情绪，存在被害妄想，认为自己的朋友出卖自己，与警察联合起来给自己挖坑，内容不系统，有被监视感；智能检查不合作，自知力无。
年11月1日入院后，实验室检查示：尿液毒品筛查（-），梅毒螺旋体特异抗体试验1∶80、快速血浆反应素试验（-）；脑电图为不正常脑电图：θ、δ频域功率增高；α频域功率减弱；需除外药物、改良电抽搐治疗影响；头部MRI检查未见明显异常。艾森克人格问卷测验患者P分和E分高，提示患者为外向不稳定性（胆汁质），表现为易感情用事、任性、脾气急躁、情绪不够稳定。追踪病史发现并证实：患者年初开始吸食METH，平均1周3次，每次0.5~1.0g，持续到本次入院1周前，最后1次吸食时间为年10月23日；首次发病时同样正在吸食METH。诊断更改为：使用中枢神经兴奋剂（METH）所致的精神和行为障碍。处方氟哌啶醇片（最大剂量12mg/d)15d和喹硫平片（最大剂量0.5g/d）治疗共12d，此后氟哌啶醇改为利培酮片5mg/d并逐步减量。3周后症状显著缓解，PANSS评分由入院时的77分降至49分。
患者住院70d后于年1月10日出院，后自行停药，从事不固定工作，如网上聊天室主持等，月收入在~1万元之间，能照顾家人，相处较为融洽，有一个稳定的男朋友。仍间断服用METH等物质，情绪有时焦虑激越，对他人有猜疑。年3月2日再次住院，症状同前，入院后冰毒筛查（＋），头部MRI检查（-）。
病例讨论本病例中，J女士2次住院方获正确诊断，2年内住院3次，服药依从性差，社会功能维持较好。整个诊治过程对该类疾病的早期诊断、鉴别、预防复发和全程干预提供了许多经验和教训。
一、如何尽早明确诊断
诊断使用精神活性物质所致的精神和行为障碍须基于完整病史，充分了解精神活性物质使用史、获得客观的血液或尿液中精神活性物质实验室阳性检查结果。但本病例前2次入院冰毒尿检均为阴性，影响了诊断。药代动力学研究显示，METH半衰期受使用方式和剂量影响，约8.5~13.1h[3]。笔者接诊患者中，有甲基苯丙胺停用后METH尿液筛查即转为阴性者。所以METH检查阴性亦不能排除METH使用可能。由于患者和家属一般不愿主动供述毒品使用史，临床医师需结合METH使用危险因素，如离婚、无稳定工作、多个性伴侣、性滥交、性传播疾病阳性者、其他物质滥用史、共病人格障碍和心境障碍、家族史[4]和早年注意缺陷多动障碍既往史[5,6]等进一步核查。此外，应注意新型毒品使用者多为群体聚集性。急性起病、幻视丰富和症状波动大[7]等均提示新型合成毒品使用可能，更提醒医师需仔细甄别。
本病例中，J女士为离婚、无稳定工作、多个性伙伴、梅毒病原学检查（＋）和不洁冶游史均提示成瘾性物质使用风险高。由此，接诊医师反复追踪病史，获取了较详细的成瘾性物质使用经历。本病例母亲的精神分裂症病史构成鉴别诊断干扰项。但一般认为，精神分裂症的高发年龄35岁[8]，J女士40岁首次发作急性精神病性症状，超出该高发年龄范围，提示需考察非精神分裂症可能。
METH使用时长、剂量和频度与MAP发病有关[9,10]。有报道MAP潜伏期为1.7年[11]，苯丙胺首次使用和精神症状首次出现的间隔时间约5.3年[12]。J女士无精神障碍既往史，长期吸食METH近3年后首次出现幻觉妄想等精神病性症状，支持上述研究。接诊时还需询问本次精神病性症状出现前的用药情况。一般而言，较大剂量METH后精神病性症状发生频率显著增加。
二、MAP的临床症状有什么特征
MAP临床症状一般包括METH的精神活性症状、戒断症状、情感症状和精神病性症状等。单次低剂量METH注射后，健康受试者可出现警觉性增高、注意力增强、精力旺盛，甚至认知功能提高[3]；大剂量则会给使用者带来欣快感，使其性活动增多、食欲下降、体重减轻、睡眠减少、自信心增强乃至接近轻躁狂状态[13,14]。本例J女士用药后欣快体验和性满足感增加，正是METH中毒剂量导致，增加其服药内驱力[3]。
METH使用者可有一定戒断症状，分为急性（7~10d）和亚急性（2周）2个时相，其特征和严重程度与METH的剂量和使用时间有关。急性期的戒断症状主要是过度睡眠和食欲增加，戒断后2~3d焦虑抑郁症状最严重；亚急性期的戒断症状主要是抑郁，可持续数月。
精神病性症状并不是苯丙胺类制剂使用者的必然表现，但多个流行病学调查提示，METH滥用致精神病性症状发生率约40%[15]，慢性METH使用成为制备精神分裂症动物模型的方法之一[16]。METH使用者常见精神病性症状包括被迫害妄想、幻听、怪异或不寻常思维、读心症、幻视、关系妄想、思维被插入、阴性症状、言语紊乱、行为紊乱或紧张症等[17]，与精神分裂症在妄想、夸大、猜疑和幻觉方面严重程度相似[3,7]；有相对突出的阳性症状、阴性症状和情感症状（焦虑／抑郁）[18]。
J女士相对突出的妄想、猜疑等误导了第1次住院诊断。但回顾病史，J女士表现为：（1）生动鲜明的幻视；（2）类躁狂表现、行为紊乱显著；（3）情感症状相对突出，有较为显著的焦虑和（或）抑郁情绪；（4）尽管思维结构松弛，但耐心的精神科晤谈后，仍能大部分了解患者病时体验和感受；（5）发病前后社会功能仍能部分保持，与家人沟通；（6）能部分配合精神科晤谈，以上这些均与精神分裂症常见表现不同。有采用简明精神病评定量表和PANSS量表比较了精神分裂症和MAP患者临床表现[3,7]，发现精神分裂症患者概念紊乱、情感交流障碍显著，情感平淡、焦虑抑郁情绪不明显，检查合作性差；而MAP患者焦虑抑郁等情感症状更加显著，概念紊乱和情感焦虑损害相对较轻，幻视发生率达38.1%~63.0%[7,17]，远高于精神分裂症，J女士临床表现体现了这种区别。
METH滥用方法与所致精神障碍类型有关。有报道，METH使用者随访3年，发现静脉用METH者心境障碍发生率高，METH慢性吸入者精神分裂症样障碍比例高[1]。动物模型研究也显示，METH长期使用可表现精神病性障碍样表现[19]。J女士为慢性METH吸入近3年，体现了上述研究发现。
三、METH所致精神病性症状和精神分裂症共病METH滥用可否鉴别
METH滥用史者同时表现精神病性症状，在缺乏明确精神病性障碍病史时，是诊断METH所致精神病，还是精神分裂症共病METH滥用，存在争议[20,21,22,23]。尽管MAP具有相对特殊的临床表现，但两者鉴别可能更依赖于随访。
从短期预后而言，METH使用所致幻觉、妄想等精神病性症状通常消失较快。单次使用METH后，精神病性症状持续时间6~h[7]，与精神分裂症治疗后症状缓解时间[24]不符。本病例在入院3周内精神症状显著缓解，部分体现了该特征。
从远期预后而言，尽管MAP在METH戒断后症状消失快，但9.6％的精神分裂症首次发病患者亦未见复发。另一方面，长期反复使用METH可致纹状体、额叶的单胺能[3]和γ-氨基丁酸能神经元[22]损害，产生脑结构性变化[3,25,26]。停用METH较长时间后，虽可仍有激越、焦虑症状或精神病性症状[27]，但随访3年后社会功能保持相对完整[1]，认知功能损害有自发缓解趋势[10]。如同本病例，仅残留片段猜疑和激越，但社会功能保持。精神分裂症患者与之不同，远期存在衰退现象[28]。由此，社会功能是否衰退可能是MAP和精神分裂症的鉴别要点之一。
四、MAP如何治疗和长期干预
MAP治疗和预防需要系统干预，不仅精神症状（精神病性症状和焦虑抑郁情绪等）、可能共病的性传播疾病和营养不良，还要汇集医疗机构和社区等多方面力量[15]，长期复吸预防措施。
抗精神病药如氯氮平[29]和电抽搐治疗[11]对MAP急性期精神病性症状有效[15]。有研究显示利培酮对MAP阳性症状疗效较好；阿立哌唑对阴性症状疗效相对突出，但预防METH复吸与安慰剂疗效无差异[30,31]。本病例2次住院均处方利培酮或其代谢产物帕利哌酮及氟哌啶醇，改善患者冲动行为和阳性精神病性症状有效，耐受性较好，与上述报道相一致。第2次住院期间还联合使用喹硫平0.5g/d治疗，该药在改善精神病性症状同时，能改善睡眠和抑郁情绪。治疗中，抑郁情绪改善有利于MAP远期预后[32]。
停止使用METH后MAP患者是否需要长期维持治疗，存在争议。一般观点认为，METH停用后，患者精神症状逐渐消失[7]，情感保持，社会功能和认知功能相对较好[1,10]，认知功能损害缓慢缓解[10]，故不需维持治疗。如同本病例，尽管J女士残留片段猜疑，但停药1年余，仍有较好的薪金收入和社会家庭生活。但是，基础研究和临床实践均提示MAP患者戒断后长期治疗的必要性。有报道例METH依赖者随访3年，发现34％仍可诊断为某一种精神障碍，其中心境障碍、焦虑障碍居多，4.9％可诊断精神病性障碍[1]；且有物质依赖史的首次发病精神障碍患者，随访1年后再入院风险增加5.84倍[20]，再入院与成瘾性物质继续使用、既往住院经历等有关[9]。多项脑功能影像学研究显示，MAP和精神分裂症有类似变化，如双侧腹外侧前额叶皮质血流量下降[26,33]、额叶等灰质减少[34]、白质损害[35,36]等，提示患者需长期治疗。
综上正反观点，回答MAP患者在症状消失后是否需要维持治疗的问题，需要考虑精神症状的残余程度和社会功能保持情况，还要判断患者是MAP还是精神分裂症谱系障碍共病物质滥用。
本病例在2年内3次住院，提示出院后干预存有缺憾：没有与社区联动措施、没有转介到戒毒门诊、家属监护欠佳和无长期随访[37]。藉此呼吁提供系统的法律支持，促进精神科、戒毒机构以及社区紧密结合，进一步改进成瘾性物质使用所致精神障碍患者的远期预后。
本案需要慎重考虑其作为基于个案报告的天然局限性。首先，尽管其症状典型，但J女士同时吸烟和饮酒、有梅毒既往史，其精神病性症状并不能完全排除其他原因相关。我们也没有较为精细的毛发冰毒含量检查，无患者完整的METH使用剂量记录。其次，该患者无完整的MINI等筛查，没有完整、长期的精神心理检查经历，对当前和既往精神疾病并不能完全排除，仍需持续随访有无进展为精神分裂症可能。第三，没有精细的认知功能评价指标和神经心理学检查。第四，作为个案报道，本病例的药物治疗方案尚需其他研究进一步探索。
总之，本病例对成瘾性物质所致精神和行为障碍的早期诊断、鉴别、预防复发和全程干预提供了一些经验和教训。考虑到METH滥用的恶化趋势，我们需要更多研究来完善从本病例中获得的印象，优化临床短期和长期干预措施。
志谢 本文为重性精神障碍专业委员会年3月27日的病例讨论内容，张明园教授、许秀峰教授、伊琦忠教授、刘铁榜教授和陆峥教授等在会场给予点评，张明园教授在本文成文过程中给出了宝贵指导意见
参考文献（略）
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