上一篇文章《从"急性前壁心肌梗死"中识别应激性心肌病的秒杀技巧》中，我们提到两种疾病的临床资料鉴别要点，激起了大家的讨论热潮。当心电图ST段抬高程度II导联高于III导联时，为什么就要怀疑应激性心肌病，而不考虑急性前壁心肌梗死呢？今天我们再通过一个真实病例，具体阐明产生这种心电现象的机制，让您不单掌握秒杀技巧也懂得其中原理，授人以鱼也授人以渔。
病史资料57岁，女性，有酒精戒断症状，不久进展为谵妄状态，就诊后出现呼吸困难、肺水肿。
心电图可见广泛导联ST段抬高，II导联ST段抬高程度高于III导联（图1）；心肌酶升高；超声心动图提示左室射血分数20%，伴典型心尖球囊样改变（图2）；冠脉造影检查未见明显狭窄（图3）。
图1
图2
图3
该患者左心室的心尖部球囊样改变，这种节段性运动异常与冠脉造影的分布及狭窄程度不匹配，考虑为典型的应激性心肌病，而非急性心肌梗死。后按照应激性心肌病治疗，复查心电图、超声心动图均恢复正常，这种可逆性改变更进一步证实应激性心肌病的诊断。
心电现象机制从以上病例，依然可以看出应激性心肌病的心电图特点，特别是我们强调的ST段抬高程度II导联高于III导联。那么，这种心电图改变的机制是什么呢？
首先，回顾一下力的合成原理：
向量是心肌细胞除极的电动力，向量不仅有方向，还有大小。综合向量是将多个向量按照物理学力的原理进行叠加，即平行四边形法则，对角线为两个力合成后的合力（图4）。
图4力的合成原理
其次，复习一下额面六轴系统：
额面六轴系统中，根据向量在导联轴投影的原理，如果向量投影在导联的正侧（与导联夹角小于90°），则向量为正，夹角越小，则向量越大；如果投影在导联的负侧（与导联夹角大于90°），则向量为负（图5）。
图5额面六轴系统
接下来，需了解前降支不同闭塞部位所导致心电图改变的机制。
阐述此问题前要假设一个大前提：前降支足够长，包绕心尖部。
第一类，若前降支近段完全闭塞，根据受累心肌的部位，前壁心肌梗死ST向量为黄色箭头，下壁心肌梗死ST向量为蓝色箭头，而前壁质量大于下壁，故前壁心肌梗死ST向量（黄色箭头）大于下壁心肌梗死ST向量（蓝色箭头）。那么，由力的合成原理可知ST段综合向量为红色箭头，其指向上方，投影在下壁导联的负侧（即背离下壁导联），因此，我们看到心电图的下壁导联ST段压低（图6、图7）。
图6对应额面向量示意图
图7缺血心电图
第二类，若前降支中段闭塞，则ST段综合向量指向前上方，心电图依然为下壁导联ST段压低（图8、图9）。
图8对应额面向量示意图
图9前降支中段闭塞，前壁缺血心电图
第三类，若前降支远段闭塞，则左心室心尖部受累，ST段综合向量指向心尖部，这时前壁及下壁导联ST段抬高，且由于ST段综合向量与II导联夹角更小，投影的向量更大，故ST段抬高程度II导联大于III导联（图10、图11）。
图10对应额面向量示意图
图11缺血心电图
第三类ST段向量的产生机制，也是应激性心肌病的受累范围。典型的应激性心肌病是左心室心尖部受累，ST段综合向量指向II导联，即STIISTIII。
讲到这里，您可能会问，既然前降支闭塞和应激性心肌病ST段产生机制相同，那么二者是否无法鉴别？对此问题，在讲机制的初始我们即假设"前降支足够长，包绕心尖部，且一定发生远段闭塞"，但这种情况出现的概率非常低。当然，万一出现这种情况，即使心电图无法鉴别，也可以根据另外3个鉴别要点秒杀两种疾病，可参阅"从“急性前壁心肌梗死”中识别应激性心肌病的秒杀技巧"一文。
目前，应激性心肌病越来越受到全球学者的高度重视，我们在这里着重强调早期识别应激性心肌病，不仅仅限于诊断，更提醒大家早期诊断应激性心肌病的后续并发症问题，如左室流出道梗阻、背后真正的病因-嗜铬细胞瘤等等。同时，在未开医院，避免溶栓，减少医疗资源的浪费。希望此文能够帮助大家，在急诊室提高对应激性心肌病的诊断成功率。
作者简介▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼▼王蕾，毕业于北京大学医学部临床医学，博士研究生，主治医师。毕业课题研究方向为老年危重症，通过北京市第一阶段、第二阶段规范化培训，一直从事于心血管疾病诊疗工作，擅长冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭、高脂血症等多种疾病。年创办航天科工集团二院首届青年创新工作室，研究房颤患者华法林抗凝问题。参与首发基金课题一项，已发表核心期刊及SCI文章10篇。
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士，现任职于医院心内科。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《AnnalsofInternalMedicine》，《BMJ》(casereview)及《circulation》(casesandtraces)等国际著名杂志。《AnnalsofInternalMedicine》、《Heart》及《PlosOne》审稿人。
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