本文作者为华中医院重症医学科漆红袁世荧*姚尚龙，本文已发表在《麻醉学大查房》年第11期上。
摘要
急性重度酒精中毒（acutealcoholintoxication）伴心搏骤停和多器官功能障碍患者，死亡率高。经心肺复苏后需转入重症监护治疗病房（ICU）。若患者存在长期酗酒和高血压病史，入ICU时则可能出现呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺部感染、缺血缺氧性脑病、酒精中毒性脑病、酒精中毒性休克、心源性休克、急性肾功能不全、肝功能不良和血小板减少症。治疗方案应包含全面检查并予机械通气、抗感染、血液净化、清除酒精、脱水醒脑、液体复苏、使用血管活性药物、护肝降黄、补充血小板和凝血因子以及营养支持治疗。在患者恢复清醒、脱离呼吸机并且凝血和肝肾功能出现好转后，应继续维持护肝和间断血液透析治疗。总之，治疗的关键在于及时予以心肺复苏、清除毒物、维持各器官功能以及营养支持治疗。
1.病例介绍
患者男，48岁，因“饮酒后腹痛、腹胀十余小时”入急诊外科。
现病史：患者饮酒后出现腹痛、腹胀，伴双目失明，口齿不清，烦躁不安，无胸闷、心慌、头痛、恶心或呕吐等不适，医院予以相关治疗后，病情无明显好转，医院就诊，以“腹痛待查”收治入急诊外科。
入院查体：体温（T）35.6℃，脉搏（P）次/min，呼吸频率（RR）21次/min，血压（BP）88/53mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，急性面容，心率（HR）次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：门诊胸腹部计算机体层摄影（CT）：①双肺可见多发斑片状影和实变影，以外带分布为著，考虑感染性病变可能性大；左肺上叶前段部分支气管扩张，左肺叶间裂胸膜下肺大泡；②纵隔及腋窝小淋巴结增多，未见明显增大淋巴结；③肝实质密度弥漫性减低，脂肪肝可能性大，脾脏、胰腺及双肾形态密度未见明显异常；④胃肠道积气扩张，未见明显液平表现；⑤阑尾不粗，周围脂肪间隙尚清，腔内可见高密度影，多考虑粪石；腹主动脉上段散在粥样硬化斑点，血流尚通畅。
2.诊疗经过
医院门诊检查：肝功能：总胆红素93.4mmol/L，结合胆红素65.7mmol/L，丙氨酸转氨酶（ALT）98U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）U/L，碱性磷酸酶U/L。
肾功能：尿素氮8.8mmol/L，肌酐.3μmol/L，尿酸.8μmol/L。
血电解质：钠mmol/L，钾4.1mmol/L，氯82mmol/L，钙1.8mmol/L。
血淀粉酶：U/L。
凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.7s，国际标准化比值（INR）1.38。
患者于3：56时出现心搏骤停，意识丧失，立即行心肺复苏，心外按压并静脉输注肾上腺素共2mg后心跳恢复，遂转入重症监护治疗病房（ICU）。入ICU时昏迷，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，T37.5℃，P次/min，RR35次/min，HR次/min，BP85/50mmHg，双肺满布湿啰音，HR次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。脉搏血氧饱和度（SpO2）70%，立即予气管内插管行机械通气，采用同步间歇指令通气（SIMV）模式，潮气量（VT）mL，机控呼吸频率15次/min，呼吸时比（I：E）为1:2，呼气末正压（PEEP）5~8cmH2O（1cmH2O=0.kPa），吸入氧分数（FiO2）50%~80%，SpO2升至96%~98%。
每日行各种常规和生化等检查，结果见表。
第1天胸部X线摄影示：双肺多发片状高密度影，考虑感染性病变可能，左侧少量胸腔积液（见图1）。
第2天头部、胸部和腹部CT示：脑CT平扫未见明显异常；双肺可见多发斑片状影及实变影，以外带分布为著，多考虑感染性病变，病变范围较前增大；左肺上叶前段部分支气管扩张；左肺叶间裂胸膜下肺大泡，直径1cm；肝实质密度弥漫性减低，多考虑为脂肪肝；脾脏、胰腺及双肾形态密度未见明显异常；胆囊增大，胆汁淤积；肠道未见明显积气（见图2）。
第3和4天痰培养均找到甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（占90%，中量），对替考拉宁、利奈唑胺和米诺环素均敏感。第5和6天痰培养均找到多重耐药的鲍曼不动杆菌（纯培养，大量），仅对米诺环素中介。
第8天戊肝抗体检查示：戊肝抗体IgG10.92（+），戊肝抗体IgM3.55（+）。第8天查甲肝抗体（-）。
入ICU诊断：①急性重症酒精中毒；②呼吸衰竭，成人呼吸窘迫综合征（ARDS），急性肺水肿，肺部感染，肺不张，胸腔积液；③代谢性酸中毒；④心搏骤停；心肺复苏后：⑤缺血缺氧性脑病，酒精中毒性脑病；⑥休克（酒精中毒性，心源性）；⑦肝功能不良，酒精性肝病，戊肝；⑧急性肾功能不全；⑨血小板减少症；⑩高血压病3级，极高危组。
治疗过程：①加强监护：监测生命体征，中心静脉压，持续动脉压，心脏指数和每搏变异度。每日查血气分析，各种化验检查，定期复心电图、心脏和胸腹腔B超、胸部X线摄或CT检查；②治疗缺血缺氧性脑病和酒精中毒性脑病：第1天至第5天，给予脱水（甘油果糖、白蛋白、呋塞米）、醒脑（纳诺酮、奥拉西坦、醒脑静）治疗，机械通气期间（第1天至第6天）每日予镇静镇痛治疗（右美托咪定、芬太尼），每日唤醒，患者第3天由昏迷转为昏睡，第4天嗜睡，第5天清醒；③抗感染：最初使用广谱抗生素美罗培南（第1天至第5天），发现甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌后加用替考拉宁（第5天至第9天），发现多重耐药的鲍曼不动杆菌后停用美啰培南，改为头孢哌酮+舒巴坦+米诺环素（第6天至第9天）；④予氨茶碱：具有扩支气管、强心、利尿和醒脑的作用；⑤护肝降黄降血氨治疗：予甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、舒肝宁注射液、丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片、支链氨基酸3H注射液、门冬氨酸鸟氨酸；⑥血液净化治疗：第1天入ICU后因无尿，存在肾功能不全，故立即自右股静脉置入大双腔导管，开始血液净化治疗，先行血液灌流2.5h，接着行连续性静-静脉血液滤过（CVVH）31h；第2天再次行血液灌流一次；第4天日行连续性静-静脉血液透析（CVVHD）24h。患者第3天尿量增至mL/d，此后每日尿量均mL；⑦纠正血小板减少：多次输注血小板，给予重组人血小板生成素；⑧改善凝血功能：多次输注血浆和冷沉淀；⑨防治胃黏膜受损和应激性溃疡：予奥美拉唑肠溶胶囊；⑩降血压：患者第8天出现高血压，既往有高血压病史，口服非洛地平缓释片；11营养支持：注意补充白蛋白。第3天开始予早期肠内营养，予肠内营养混悬液mL/d，50mL/h，第2天改为mL/d，mL/h，第6天拔除气管导管后改为经口进半流质饮食。
第6天行纤维支气管镜检查，发现双下支气管脓性分泌物，吸净分泌物。检查结束后观察1h，脱呼吸机，观察0.5h后拔除气管导管，改予鼻导管吸氧2L/min，SpO~%.
第9天患者神志清楚，生命体征平稳，未诉特殊不适。HR82次/min，T36.3℃，BP/82mmHg，SpO2%（鼻导管吸氧2L/min），RR15次/min；双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音；心律齐，未闻及杂音；肺部平软，无压痛和反跳痛；双下肢不肿。转医院继续护肝和定期血液透析治疗。
3.讨论
急性酒精中毒（acutealcoholintoxication）是指由于短时间摄入大量酒精或含酒精饮料后出现的中枢神经系统功能紊乱状态，多表现为行为和意识异常，严重者损伤脏器功能，导致呼吸循环衰竭，进而危及生命[1,2]。
3.1急性酒精中毒的诊断[3,4]：
3.2急性重度酒精中毒的治疗[3,4]：
3.3本例患者心搏骤停的原因分析
3.4本例患者ARDS的治疗
4.小结
（以上内容略，详见全文）
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