河南××××股份有限公司，主要经营精细化工产品。因客户需要低砷产品，因此对原有生产工艺进行改进：在生产即将结束时加入了硫化物。
××日生产放料结束后，反应釜操作工发现放料孔有异物堵塞，随即要求维修工进行维修。两名维修工打开人孔，启动真空泵，对反应釜中的气体进行置换，随后一名维修工进入反应釜，另一维修工在反应釜外监护，进入反应釜的维修工头部刚刚没过人孔，便立刻跌落至反应釜底部，在反应釜外监护的维修工见状立即进入反应釜施救，随即也跌落至反应釜底部，反应釜操作工立即呼叫班长及生产部相关人员，班长在没有任何防护措施的情况下进入反应釜进行施救，同样跌落至反应釜底部，生产科科长、车间主任及其他人员到场后，生产科科长佩戴短管防毒面具进入反应釜进行施救，维修班维修工用工业氧气向反应釜里输送氧气，在施救过程中，由于呼吸困难生产科长撤掉了防毒面具，生产科长第四个跌落反应釜底部，后第五人佩戴长管式防毒面具进入反应釜将四人救出。
实际后果：
事故导致3人死亡，1人（生产科科长）经抢救生还，最终康复。
潜在后果：
可能导致更多的人员伤亡。
直接原因：
生产工艺改变后，由于硫化物参与反应生成了副产物硫化氢气体（H2S），放料结束后，反应釜内仍然充满硫化氢气体。维修工启动真空泵对反应釜内气体进行置换时，由于反应釜底部放料孔被异物堵塞，空气不是经反应釜底部放料孔进入反应釜，而是通过人孔进入反应釜，形成了空气流短路（如右图所示），因此该过程没有完成反应釜内气体置换，四人跌落反应釜的原因均是由于硫化氢中毒。
间接原因：
1.危险因素识别不到位：
生产工艺改变后，未对新的生产工艺各过程（新物料、主反应、副反应、异常工艺条件等）进行危险因素识别。
2.未履行受限空间作业手续：
作业前未进行审批，亦未进行氧气浓度及有毒气体浓度检测。
3.应急处置能力缺陷：
在两个人已经跌落反应釜的情况下，第三人（班长）未能对现场情况进行冷静分析，未能第一时间向相关人员报告，在未佩戴劳动防护用品的情况下盲目进入反应釜施救。在三个人已经跌落反应釜的情况下，第四人（生产科科长）未能对现场情况进行冷静分析，未能第一时间向相关人员报告，未能选择合适的劳动防护用品（佩戴短管呼吸器）进入反应釜进行施救，在施救过程中撤掉了呼吸器（撤掉呼吸器的可能原因：①未能正确使用呼吸器；②心情紧张；③救人心切，体力不支；④对所处环境的风险估计不足；）
4.应急器材配备不充分：
应急器材数量不足，应急器材的种类与可能出现的紧急情况的类型、可能的使用环境不匹配。应急器材存放地点不合理，未能在生产现场配备应急器材，获取应急器材的时间过长，导致施救人员未能及时获得防护用品。
5.未配备急救人员及急救器材：
未针对可能出现的突发情况配备相应的急救人员、急救药品及急救器材。
6.中层、基层管理人员安全管理知识缺陷：
中层管理人员对化工厂所需的特定安全管理知识、可能出现的异常及紧急情况、特定的作业流程及程序极度缺乏，如工艺安全分析、防火防爆、异常工艺条件可能出现的异常化学反应处置、异常停车处置、特种设备及安全附件管理、动火作业及受限空间作业等特殊作业管理、等等。由于这些知识的缺陷，导致未能进行工艺安全分析、未能制定受限空间作业程序、应急预案与可能出现的紧急情况不相适应且未能进行针对性的应急演练、未能对基层管理人员进行安全管理知识培训。
7.相关人员安全意识淡薄：
由于相关专业知识的缺乏，对化学品燃烧爆炸、异常化学反应可能导致的后果认识不足，对公司安全管理工作过于乐观，只考虑正常，未考虑异常。
8.管理层不重视：
未成立专门的安全管理机构，未配备专业的安全管理人员。
9.主管部门监管缺陷：
主管部门针对高危行业安全管理人员的培训没有起到应有的效果，未能切实提高安全管理人员的能力。
PSM
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