事故关键词
污水池、有限空间、硫化氢超标、违规作业、盲目施救
事故概况
年5月13日早上8时30分许，吉祥物业公司天乐大厦项目部工程部班长黄明召集电工黎前豪、安保员雷周全、程海波和客服余强召开晨会，安排当天污水池抽水和更换大、小污水泵等工作。
9时47分许，黄明、黎前豪和雷周全来到污水泵房，将新购置的大污水泵和抽水管连接好开始抽水。11时27分许，当污水池中的水位下降了大约1.5m左右时，雷周全离开了现场。11时45分许，辛克银应黄明之邀进入污水泵房。辛克银穿好现场备好的雨裤后，在黄明和黎前豪的协助下，沿污水池左侧放好的铁梯子下到污水池中，当时污水池水位大约距污水池底0.5m。辛克银下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池内仍有新的污水不断注入。辛克银把新污水泵上的挂钩取下挂在旧污水泵上，黄明和黎前豪在污水池上面用手动葫芦拉旧污水泵。由于导轨锈蚀严重，旧污水泵上升得很慢。黄明问辛克银能否叫他儿子辛大友过来帮忙，并在污水泵房门口喊辛大友。期间，污水池的水位逐渐上升至接近辛克银胸口部位。此时辛克银感到不适，在试图走到池边的过程中，突然失去意识。
辛克银发生异常后，黎前豪最先下污水池救人并发生意外。这时黄明跑到污水泵房外喊救命并关掉了污水泵房门口的电箱电源开关。
11时58分许，正在污水泵房附近的杰盛宇清洁公司保洁员刘长建、装修工人陈晓荣和刘国珍听到呼救后先后赶到了污水泵房。11时59分13秒，陈晓荣拨打了报警电话。
在陈晓荣拨打电话报警期间，黄明准备下污水池救人。刘长建进行劝阻但未果。黄明将一把木制人字梯从污水池左侧池边放入，向下走了两三步后，身体突然后仰落入污水池水中。刘长建见状跑出污水泵房喊救人，并让辛克银的妻子、杰盛宇清洁公司保洁员谢小丽向杰盛宇清洁公司保洁员方吕法电话求救。谢小丽便立刻先后给方吕法、杰盛宇清洁公司员工杨治明打了求救电话。
12时00分许，辛克银儿子（生前在布吉海鲜批发市场工作）辛大友来到污水泵房并准备下污水池救人。陈晓荣对辛大友进行了阻拦，并劝其系好安全绳，但辛大友没有听从劝阻和建议。此时，辛克银的手抓着污水泵滑轨，头部露出水面。辛大友顺着黄明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，侧身伸出另一只手欲拉辛克银。在拉了两下没拉到辛克银的情况下，辛大友突然身体侧向倒入污水池中。
12时05分许，方吕法与深圳市燃气工程公司管工刘长斌一起赶到事发现场。12时06分许，杨治明与杰盛宇清洁公司总经理谯德茂、平板车司机黄伟坚也赶到事发现场。刘长斌进到污水泵房后，腰束消防水带下至污水池内，在刘长建、方吕法、杨治明等人共同配合下，将辛克银救出污水池。12时15分许，救护车到达事发现场将辛克银送医院救治。
12时19分许，消防官兵赶到事发现场展开救援，12时35分许，黎前豪被救出；12时56分许，黄明被救出。经事发现场医护人员检查和急救后当场确认黎前豪（经鉴定系吸入硫化氢等有毒有害气体后中毒淹溺死亡）、黄明（经鉴定系吸入硫化氢等有毒有害气体后中毒淹溺死亡）无生命特征。在抽出污水池内的污水后，于17时40分许，消防官兵将辛大友救出。经医护人员现场检查确认辛大友（经鉴定系吸入硫化氢等有毒有害气体后中毒淹溺死亡）已死亡后，现场救援工作结束。事故原因
一、直接原因：
1．污水池内硫化氢浓度过高
事故发生地的污水池为有限空间。该污水池自年以来未进行过清理。年4月中旬开始，由于该污水池内污水泵出现故障，污水长时间无法正常排放，导致该污水池内大量的有毒有害气体产生和积聚。事发当天的抽水及进入污水池内作业，因人为搅动和污水持续流入，导致大量硫化氢释放到污水池内空间，由于污水泵房及污水池未设置机械通风设施设备；上述污水池内积聚的硫化氢浓度过高，对下池作业人员造成威胁。
2．违规进入污水池作业
本次作业前黄明未履行作业审批手续；作业过程中未履行通风、有毒有害气体检测等工作程序；作业人员下池时未按规定配备悬挂双背带式安全带、空气呼吸器或软管面具等劳动防护用品，冒险下井作业，导致作业人员硫化氢中毒昏迷的事故发生。
3．盲目施救
辛克银在污水池内硫化氢中毒昏迷后，黎前豪、黄明和辛大友救人心切，在现场救援环境不明的情况下，未采取正确救援措施、现场未准备相应的救援器材和装备，冒险进入污水池内救人，导致事故扩大。二、间接原因：
1．天乐商置公司安全管理体系不健全、安全生产责任落实不到位
天乐商置公司未健全公司安全生产责任制，未建立有限空间相应的制度，未与物业服务分包单位吉祥物业公司签订安全生产责任协议；未对天乐大厦内有限空间进行风险辨识，未统一协调吉祥物业公司等单位开展天乐大厦隐患排查工作，未制定大厦应急救援预案，对物业服务分包单位吉祥物业公司天乐大厦项目部安全生产工作检查、监督不到位；未对海鲜批发市场排水设施按设计要求设置格栅，导致固体垃圾等漂浮物进入污水池，增加了该污水池的危险度。
2．吉祥物业公司安全生产责任落实不到位
吉祥物业公司员工总数约千人，该公司既未按规定设置安全生产管理机构，亦未按规定配备专职安全生产管理人员，导致公司安全生产工作缺乏统筹和协调，各部门各行其是。该公司有限空间管理制度与作业规程不具有针对性，且未有效运行，有关有限空间方面的安全生产工作开展的深度、广度、力度不够，集中体现：
（1）有限空间教育培训不到位。吉祥物业公司天乐大厦项目部有限空间培训材料不具有针对性，未对该项目部工程部人员进行有限空间专项培训，未对该工程部作业人员进行有限空间作业考核，难以确定其是否具备有限空间作业知识与能力，导致员工的有限空间作业安全意识淡薄，对作业程序不清楚,缺乏监护救援的知识和能力。
（2）有限空间作业监管制度未有效运行。吉祥物业公司天乐大厦项目部有限空间作业监管制度不符合该项目部的实际，未确定有限空间作业现场的作业负责人、作业监护人员与作业人员。日常作业中有限空间作业制度未实际运行，有限空间相关管理制度和操作规程形同虚设。
（3）未开展有限空间救援演练。至事故发生，吉祥物业公司天乐大厦项目部未组织该项目部人员进行有限空间应急救援演练，致使事故发生时，救援人员因缺乏有限空间救援常识与救援经验，仓促行动，成为本次事故扩大的重要原因之一。
（4）未制定符合实际的应急救援预案。本次事故作业前，吉祥物业公司天乐大厦项目部未制定符合实际的应急救援预案，在事故发生后，因无当次应急救援方案作为依据，救援人员各行其是，盲目施救，导致事故扩大。
（5）未建立有效的有限空间作业联动指导、监督和监控机制。事发现场因无天乐商置公司与其项目部的作业指导、监督和监控，导致未及时发现和消除作业人员违规冒险进入污水池内作业、污水池内作业环境通风不良、缺少个人防护用品用具和污水池未设置安全警示标志等安全隐患。
（6）污水池内相关设施设备日常维护保养不到位。吉祥物业公司天乐项目部因未定期对手动葫芦、污水泵、槽钢滑轨、防护栏杆等设施设备进行日常维护保养，导致手动葫芦链条断裂、污水泵损坏，迫使该项目部维修人员在经验不足的情况下冒险进入有限空间深处作业。
3．政府相关单位安全生产监管不力
（1）罗湖区东晓街道办事处对天乐大厦物业管理在有限空间作业安全生产方面监管不力。
（2）罗湖区住房和建设局对开展有限空间作业安全专项整治不力，没有对物业管理行业有限空间作业安全生产进行监督检查。
（3）罗湖区环保和水务局对天乐大厦负一楼污水池排水设施维护单位安全生产缺乏有效监管。
事故防范和整改措施建议
（一）提高思想认识，督促企业严格落实主体责任。各区（新区）、各部门要深入学习习近平总书记关于应急管理的重要思想和安全发展重要论述，严格贯彻落实党中央、国务院关于加强应急管理和安全生产工作的部署要求，进一步筑牢安全红线意识，强化责任意识，督促各类生产经营单位高度重视应急管理和安全生产工作，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严格落实各单位安全生产主体责任。
1．督促天乐大厦开展整改工作。该事故暴露了天乐大厦在日常物业管理、安全生产管理中存在着较大问题。请罗湖区政府组织住建部门和辖区街道办督促该大厦完善业主自治体系、建立健全大厦安全管理体系、拟定大厦应急抢险预案、对大厦的有限空间进行风险辨识并建立管理制度和台账，同时针对本次事故调查中发现的问题进行逐一整改。
2．督促吉祥物业公司开展整改工作。在本次事故中，吉祥物业公司暴露出了公司安全管理工作缺乏统筹、管理人员安全责任不清、公司安全制度执行不到位、部分项目点安全制度和应急救援制度不完善、工作人员安全培训不到位不全面等问题。请市住建局会同该公司注册地、事故发生地的辖区住建部门，督促该公司及天乐大厦项目部开展整改工作。
（二）加强监督管理，强化住宅物业有限空间监管。该事故暴露出我市住宅物业有限空间管理存在较大安全隐患，请市住建局会同有关单位对住宅物业有限空间开展专项隐患排查，并根据《深圳市生产经营单位安全生产主体责任规定》、《广东省有限空间危险作业安全管理规程》及相关技术规程，明确此类有限空间的管理主体、建立相应管理规范、完善作业操作规程。
（三）进一步规范我市物业行业管理。根据《深圳经济特区物业管理条例》，我市物业管理实行业主自治、专业服务与政府监管相结合的原则。本次事故调查发现，采用业主自治方式进行管理的物业存在着物业管理不规范、随意性较大，业主和物业服务分包单位职责不清、安全责任不明等问题。请市住建局加强顶层设计和规范编制，各区（新区）住建部门加强对物业服务企业及其服务项目进行监管，各街道办加强对辖区各物业项目日常活动进行指导和监督，消防、城管、环境、水务、卫生、民政与水、电、气、通讯等专营单位共同参与，最终形成服务及监管合力，共同塑造和谐物业、和谐社区、和谐深圳。
附：深圳市罗湖区东晓街道天乐大厦“5·13”较大中毒和窒息事故调查报告
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年5月13日，深圳市罗湖区东晓街道布吉路号天乐大厦负一楼污水泵房的污水池内发生一起有限空间作业事故，事故造成3人死亡，1人受伤。
事故发生后，市委、市政府高度重视，伟中书记、如桂市长和庆生、文海等市领导作出重要批示指示：一是全力抢救伤员，采取有力措施，严防类似事故发生，保障城市及人民群众生命财产安全。二是尽快查明事故原因，开展事故调查和责任倒查，严肃追究责任。三是举一反三，认真排查各类安全操作规章缺失情况，尽快补齐短板，做到各项维修工程有章可循，加强作业人员安全教育培训，提升应急救援处置能力，为安全生产提供基础支撑。
事故发生后，根据市领导批示及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）的有关规定，市政府成立了由市安委办主任姚亮任组长，市纪委常委宋伟艺、市安委办副主任董吉孝、市住房建设局副巡视员王曙彩任副组长，市安委办、公安局、住房建设局、城管局、法制办、罗湖区政府及市总工会为成员单位的事故调查组对事故进行调查，并邀请市纪委监委参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
调查认定，深圳市罗湖区东晓街道天乐大厦“5·13”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）天乐大厦、污水泵房及污水来源等情况
1．天乐大厦情况
事发大厦地块性质为商住用地，该大厦于年4月15日开工建设，年12月28日竣工，是深圳市农产品股份有限公司兴建的布吉农产品批发市场配套公寓楼，年2月被原深圳市地名委员会批准该建筑物标准名称为天乐大厦。大厦产权由深圳市农产品交易大厦有限公司持有，年5月3日随深圳市农产品交易大厦有限公司股权交易活动一并由杭州创意投资发展有限公司全资收购（%控股）。年9月16日，深圳市农产品交易大厦有限公司名称变更为深圳市天乐商置有限公司。
天乐大厦占地面积.42m2，建筑面积.11m2。地上建筑23层，地下2层，1-3层为批发交易用房.98m2。4-23层为公寓.42m2。地下两层建筑面积合计.71m2（地下一层建筑面积.11m2，规划用途为停车场。地下第二层建筑面积为.6m2，用途为设备层）。地上标准层建筑面积为.15m2，2-3层建筑面积为m2，净高2.5m。本次事故发生地位于天乐大厦负一楼污水泵房内的污水池。（见图1-1、图1-2、图1-3）。
图1-1天乐大厦地理位置图
图1-2天乐大厦负一楼平面布置图
图1-3天乐大厦负一楼污水泵房位置图
2．污水泵房情况
（1）污水泵房基本情况。污水泵房位于天乐大厦负一楼，由污水池、管井和悬空L型走道三部分组成（见图1-4），面积19.32m2（4.6m×4.2m）。其中，污水池面积为12.18m2（4.2m×2.9m）、深度为3.2m，污水池开口面积为5.1m2（3m×1.7m），管井面积为5.1m2（3m×1.7m）、深度为2m,泵房内L型走道悬空在污水池上部，走道宽度为1.2m。污水池底部设置三个污水泵位置，事故发生时只安装了两个污水泵，分别位于进门的中间和右侧，污水泵将污水提升后排入市政污水管网（见图1-5）。
图1-4污水泵房平面布置示意图
图1-5污水泵房剖面示意图
（2）污水来源情况。事故污水池中有两个污水入口，其中一个污水入口为布吉海鲜批发市场生产经营污水入口，该污水口污水经过沉淀池和格栅池后排入污水池（格栅池经查无格栅），另一个污水入口为布吉海鲜批发市场和天乐大厦生活污水入口，该污水口污水经过天乐大厦三级化粪池后排入污水池。沉淀池与天乐大厦生活污水系统相连通。污水池中的污水经污水泵抽取后排入市政污水管网（见图1-6）。
图1-6污水池污水来源示意图
3．事发污水池周边排污设施建设及改造情况
根据深圳市农产品股份有限公司提交的《关于布吉市场范围内排水系统建设及改造的历史情况》反映，深圳市布吉海鲜市场有限公司于年建成了布吉海鲜批发市场。布吉海鲜批发市场生活污水经化粪池后接入天乐大厦污水系统，雨水排入布吉河。
年，因布吉海鲜批发市场靠近天乐大厦附近的排水明沟和截流沟存在雨污水混流进入布吉河的情况，故布吉海鲜批发市场决定在截流沟处改设一路污水管经过格栅池后，排入天乐大厦污水系统并通过提升泵抽排入市政污水管网。年，因布吉海鲜批发市场年改设的污水管污水含泥沙、小贝壳等杂物太多，经常堵塞管道，深圳市农产品交易大厦有限公司在污水管中间修建了一个沉淀池，并埋设管道和生活污水系统相连通，以调节两路污水的排水量。
（二）事故单位情况
1．事故发生单位
深圳吉祥物业服务有限公司(以下简称吉祥物业公司），天乐大厦物业服务分包单位之一。注册
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