总结与推荐
绝大多数摄入有毒物质或中毒剂量药物的患者可通过支持措施处理，也可通过给予单剂量活性炭来处理。然而，在小部分病例中摄入的严重程度和毒素的药理学性质可能促使医务人员考虑采用强化毒物清除的技术。
几乎没有研究评价应用强化清除技术后临床结局的变化，而对这些技术疗效的评价主要基于清除动力学的改善。每项技术都有潜在并发症，应根据所摄入的药物、实际和预期的中毒程度、技术的禁忌证及替代治疗方法的疗效来决定使用何种技术。总的来说，仅对积极支持治疗无效的严重中毒患者采用强化清除技术。
在弱酸性且尿中清除量大的物质(如，水杨酸盐类和苯巴比妥)中毒后，尿液碱化和强迫利尿可能有用。
血液透析(HD)可能对摄入大量醇类、茶碱、锂或水杨酸盐类的患者有用。
血液灌流可替代血液透析，可能对某些毒物有更快的清除作用，如茶碱、卡马西平、丙戊酸或普鲁卡因胺。
中毒患者的处理很少需要腹膜透析、血液滤过和换血疗法。
详细内容
意外性和蓄意性的中毒和药物过量是发病、死亡和医疗保健支出的重要原因。
对中毒患者的处理从彻底评估、识别已发生的中毒、鉴别所涉及的物质、评定严重程度和预测毒性开始。治疗包括提供支持治疗、预防毒物吸收，以及在适当的情况下给予解毒药并进行毒物的强化清除。强化清除技术可加速毒素的清除，但极少有研究评估这些技术是否真的缩短了临床毒性持续时间或改善了临床结局。
强化清除技术的一般适应证包括：摄入的毒物可强化清除；患者对最大限度的支持治疗反应不同；根据毒素的特性或浓度、毒素清除是否受损及共存疾病。或这3者的特定组合，预计临床病程会很复杂。在所有的病例中，必须对强化清除技术的预期效益和其潜在并发症风险进行仔细权衡。
尿液碱化
一些药物可通过改变尿pH值强化清除。pH值的改变可使肾小管腔内脂溶性的完整的酸(HA)或碱(BOH)转变成带电荷的盐(A-或B+)：
HA—H++A-
BOH—B++OH-
带电粒子是非脂溶性的，不易穿过肾小管上皮返回。这会导致药物排泄显著增加。
对弱酸性药物（水杨酸盐类或苯巴比妥）中毒的患者，升高尿pH值至7.5-8.0将驱动上述第一个反应向右进行，产生预期的带电盐（A-）浓度升高。应注意的是，苯巴比妥是唯一需要进行碱化的巴比妥类，因为短效巴比妥类药物在肝脏代谢，不会通过肾脏消除。使用氯化铵或抗坏血酸使尿液酸化（尿pH值低于5.5）曾用于治疗弱碱中毒，如苯丙胺、奎尼丁或苯环利定。然而，该方法已被弃用，因其有效性未确定并可能出现医源性毒性（严重酸中毒）。
采用尿液碱化很可能有用的药物通常满足4个标准：主要以原型经肾脏清除；主要分布在细胞外液室；蛋白结合率极低；为弱酸性，pKa为3.0-7.5。
在缺少血液透析（hemodialysis,HD）的情况下，尿液碱化是最有效的增强水杨酸排泄的单一疗法，其产生的平均清除半衰期为５小时，而接受强迫利尿或标准支持治疗患者的消除半衰期分别为8小时和19小时。
碱化尿液的目标是使尿pH值达到7.5或更高，同时维持血清pH值不超过7.55-7.60。常通过静脉快速给予1-2mEq/kg的8.4%的碳酸氢钠，随后持续输注碳酸氢钠来完成。持续输注的液体是将mEq的碳酸氢钠加入1L的5%葡萄糖溶液混合而成。在治疗开始之前，应该测量基线水平的电解质、血尿素氮、血清肌酐、葡萄糖、全身血液pH值、尿pH值和血清药物浓度。推荐留置Foley导管以便准确测量尿排出量。
成人在初始液体复苏和静脉快速给予碳酸氢钠之后，碳酸氢钠的持续输注应以-mL/h的速度给予。这一速率应根据尿液和全身血液pH值逐步调整，在整个治疗过程中都应进行监测。应调整静脉输注液体，以维持尿pH值不低于7.5和血清pH值小于7.60。
儿童在初始液体复苏和静脉快速推注碳酸氢钠之后，碳酸氢钠的持续输注速率应为维持性液体的1.5倍左右。应逐步调整这一速率以维持尿pH值不低于7.5。对肾功能正常的患者，血清pH值升高至最高7.60是能够良好耐受的。后续的液体输注应根据尿排出量和持续的液体丢失来确定。
尿液碱化禁用于已确认或初期肾衰竭、肺水肿及脑水肿患者。另外，对于已有心脏疾病的患者，容量超负荷可能使治疗复杂化。乙酰唑胺不应用于碱化尿液。乙酰唑胺通过降低全身血液pH值来提高尿pH值，这在某些病例中可能导致病情恶化。在进行利尿和尿液碱化时，密切监测血和尿的pH值、电解质、呼吸状态及尿排出量非常重要。
碱化疗法的并发症包括低钾血症、碱血症和离子型低钙血症，后者是由蛋白结合钙增加导致的。在尿液碱化期间，如果血浆钾浓度下降，可能需要给予20-40mEq/L的氯化钾。为防止心脏功能恶化，推荐监测并补足钙离子。
血液透析和血液灌流
在中毒患者的治疗中，很少需要HD，但采用体外方式来强化毒物清除的患者中有90%使用HD。进行HD时，每分钟有多达mL的血液通过一个体外回路，血中的毒性化合物会扩散通过一个半透膜，并顺浓度梯度进入透析液。某些药物引发的电解质紊乱及代谢性酸中毒也很容易通过这种干预措施得到纠正。
血液灌流是指血液通过一个含有吸附剂（如活性炭或聚苯乙烯树脂）的体外回路进行循环。与HD回路相比，血液灌流装置含有细小、高度多孔的膜和吸附剂，提供较大的表面积，可直接结合毒素。如果吸附剂可结合摄入的毒素，血液灌流的清除率比HD高；对于某些毒物，血液灌流的提取率接近1.0，而药物清除率接近血液流经血液灌流回路的速率。
腹膜透析远不如HD或血液灌流有效，即使需要，也极少用于中毒患者的治疗。HD在去除具有下列特性的毒素时最有用：低分子量(D)；分布容积小(1L/kg)；蛋白结合低；水溶性高；内源性清除率低[4mL/(min·kg)]；相对机体总清除率而言，透析清除率高。
当药物由于高脂溶性和/或紧密的组织结合不集中于细胞外液时，HD和血液灌流的效用有限。三环类抗抑郁药、地高辛及钙通道阻滞剂具有这些特征。HD会清除甲醇和乙二醇的毒性代谢物，纠正酸-碱异常，并减轻这些毒物导致的终末器官后遗症和死亡率。虽然HD能有效清除乙二醇和甲醇，但不存在酸中毒时，很少需要进行HD，因为甲吡唑能有效阻断这些醇类活化成为有毒的酸类。HD还能大幅度地增加异丙醇、水杨酸盐类、茶碱和锂的清除速度，但缺少相关的临床终点数据。
能被活性炭吸附的药物可通过血液灌流来提取，其清除速率可能超过HD。例如，HD对茶碱提取率约为50%，相比之下，血液灌流初期（在血液灌流器饱和之前）为99%。由于提取率只反映了送达透析膜或血液灌流器药物的去除比例；这些技术只清除了体内大量储存药物的一小部分。
然而，高提取率和清除率并不一定预示临床结局改善。与支持治疗相比，血液灌流是否会减少中毒患者的并发症发病率或死亡率这一点，尚未进行临床对照试验来证实。血液灌流临床效果的证据基于有利的药代动力学数据、动物研究、个案报道、病例系列研究及非对照性回顾性研究。
当中毒药物的HD清除显著超过内源性清除时，如果患者的病情进行性恶化或测得的药物浓度提示不进行HD结局会很差，则应考虑使用HD。实际上，需要进行HD的中毒有限。血液灌流对强化茶碱清除比HD显著更有效，但并发症率发生率更高，且很多医疗中心都没有血液灌流这种技术。如果可进行血液灌流，其要优于HD。
HD和血液灌流需要建立中心静脉通路，且使用双腔导管。用于HD或血液灌流的紧急血管通路建立最好选择可快速安全插入的股静脉插管。中毒患者中这些操作的持续时间通常为4-8小时，但应根据临床反应和血清药物浓度调整。HD和血液灌流通常需要用肝素进行全身抗凝，有活动性出血或凝血病的患者可能不适合进行这些操作。低血压患者也可能不适合HD和血液灌流。
HD的潜在副作用包括低血压、由抗凝所致的出血、低体温、空气栓子，以及可能由建立中心静脉通路导致的并发症。血液灌流也具有这些并发症，但还存在炭栓塞、低钙血症、低血糖、白细胞减少(减少10%)及血小板减少(减少30%)的潜在风险。
血液滤过
通过连续性动静脉血液滤过(continuousarteriovenoushemofiltration,CAVH)或连续性静脉-静脉血液滤过(continuousvenovenoushemofiltration,CVVH)去除药物的现有数据有限。血液滤过已用于强化氨基糖苷类、万古霉素及金属螯合复合物的清除，但该技术不能有效地清除蛋白结合率高的药物。血液滤过也可能对分布容积较大、组织结合紧密或室间转运缓慢(如，普鲁卡因胺)的药物中毒有用。
血液可通过患者自己的动脉压(CAVH)或静脉压(CVVH)，或通过连续性动静脉血液透析(continuousarteriovenoushemodialysis,CAVHD)或连续性静脉-静脉血液透析(continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD)回路的HD机泵出。进入血液滤过回路的血液会流经过滤器(平板膜或中空纤维)，该过滤器具有大孔径及超滤模式，可滤过分子量不超过50,D的溶质(取决于血液滤器的孔径尺寸)。大于孔径尺寸的细胞和溶质会留于血液中并返回循环。相对于HD或血液灌流，CAVH由患者自身的血压驱动，并能持续运转。液体去除速度与药物的血浆清除速度相当，可超过mL/h；因此，补液治疗是血液滤过方案必不可少的一部分。血液滤过的并发症包括滤器内凝血及必须使用肝素所导致的出血。必须持续补充超滤所导致的液体和电解质丢失。
换血疗法
换血疗法指的是移除中毒患者的一部分血液，再置换入等量的全血；这一过程通常会重复2-3次。很少需要进行换血疗法，但在治疗严重溶血(如砷化氢或氯酸钠中毒所致)、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症(如硫化氢暴露引起)或在新生儿药物中毒时有用。这一技术的并发症包括输血反应、离子型低钙血症和低体温（editedby日渐负二theloststar,请如何治疗白癜风土方北京白癜风治疗哪家好
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