天长市博资清洁科技有限公司
“.5.23”中毒窒息事故调查报告
年5月23日17时30分左右，天长市博资清洁科技有限公司员工在污水处理站（以下简称：天长博资公司）进行水泵维修作业中，发生一起因中毒窒息造成3人死亡的较大生产安全事故，直接经济损失余万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第号）第18条、第19条规定，滁州市人民政府授权滁州市安全监管局组织成立由市安全监管局局长孔祥宁任组长，天长市人民政府、市监委、市安全监管局、市公安局、市总工会、市环保局等相关人员组成的天长市博资清洁科技有限公司“.5.23”中毒窒息事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市环保专家为事故调查工作提供相关技术支持。
调查组按照"四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施，形成了《天长市博资清洁科技有限公司“.5.23”中毒窒息事故调查报告》。现将事故情况报告如下：
一、事故发生单位及相关人员基本情况
（一）企业概况
天长博资公司位于天长市杨村镇工业园区内康达路，成立于年8月11日；类型：有限责任公司；统一社会信用代码证：H（1-1）；法定代表人：王某湖，注册资本贰仟伍佰贰拾万元整；经营范围为：木浆棉制品生产、销售，自营和代理各类商品和技术的进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司董事长为王某中（长住南京市，基本上每月才来公司1次），实际控制人为王某湖，总经理为余某炳。公司环保安全工作由余某炳负责。该企业是天长市杨村镇招商引资项目。公司现有职工70余人，其中行管人员8人，设有财务室、办公室、技术部、化验室、生产部、销售部；年度公司销售收入为万元。
（二）发生事故污水处理站基本情况
年5月，天长博资公司委托合肥蓝翔环保科技有限公司对该公司污水处理站进行设计，形成《天长市博资清洁科技有限公司污水处理工程方案设计》，年3月，污水处理站工程完工。污水处理站建有调节池（××cm）一座、水解酸化池（SBR1）、接触氧化池（SBR2）（××cm）各一座以及污泥沉淀池、生产废水池、斜管沉淀池等。年5月，天长市环境保护监测站委托上海谱尼测试技术有限公司对该公司排放的二硫化碳、硫化氢进行了检测，并于当年6月3日出具了《检测报告》。由于污水处理站散发恶臭气体对周边企业和居民产生影响，为了加强企业废水的深度处理，提高工业副产品的利用率，减少污水排放量，降低排水中的硫化物含量，实施节水工程，年4月，公司立项对污水处理站进行技改，年12月，委托安徽省华都工程咨询有限公司编制了《天长市博资清洁科技有限公司废水处理技术改造工程技术方案》，主要是新增砂滤工艺，实现污水处理站出水的中水利用。年3月，公司对污水处理站进行改造，主要对调节池进行密闭围挡、新增污水分离装置。
发生事故场所为污水处理站调节池，池四周及顶板用塑料板围挡，仅在池东边水泵处留有一个约1×1米的维修门，相对封闭，自然通风不良，是典型密闭空间（有限空间）。事故发生时，池内水深约0.9米。该企业生产过程中使用二硫化碳进行黄化反应，且涉及硫酸钠、漂白粉、木浆粕、烧碱等化工原料，调节池内污水存在硫化氢（年6月3日，上海谱尼测试技术有限公司出具的《检测报告》中，就明确检测到硫化氢气体），同时工艺中加之当天气温高等原因，调节池内污泥中存在蛋白质等含硫有机质，在厌氧条件下降解或在硫酸盐还原菌作用下分解产生硫化氢，并在密闭的调节池内积聚，形成可导致中毒死亡的高浓度硫化氢气体环境。
5月24日上午，天长市环保局委托安徽基越环境监测有限公司对污水处理站调节池污水、厂界空气进行了取样检测。该公司出具的《检测报告》仍检测出污水中硫化物浓度为0.mg/L，厂界空气中硫化氢含量达0.mg/m3。
（三）公司安全管理和现场管理情况
公司主要负责人及分管负责人未经安全教育培训；未对员工进行车间、班组安全培训（无培训记录、台账）；有限空间专项隐患排查治理工作不到位，作业场所安全风险辨识不全，工作票审批制度落实不严，有限空间作业人员专项培训不足（仅污水处理站管理员1人经过培训，未对机修班人员进行培训），未制定有限空间现场处置方案。
现场缺少有限空间场所危险标识和警示牌；未配备空气呼吸器（仅配备自过滤式防毒面具）；无通风设备，无安全带；缺少监护人员。
（四）事故当天天气情况
天长市气象局发布的天气信息：5月23日，晴到多云，偏东风转东南风3级，最高气温27度。
（五）死亡人员情况
刘某龙，男，X年XX月XX日出生，身份证号码：341181XXXXXXXX，家庭
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