上海浦东新区三林桥路工程有限公司“5.6”中毒和窒息死亡事故调查报告
年5月6日9时30分左右，上海浦东新区曹路镇龚新路（龚丰路-龚丰路）新建市政道路工程项目工地，发生一起有机气体中毒事故，造成1人死亡，1人轻度中毒。
接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）等相关法律法规的要求，以及浦东新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局（以下简称：区应急管理局）牵头，会同浦东新区建设和交通委员会、上海市公安局浦东分局、浦东新区总工会、曹路镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、技术检测和鉴定、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：
一、基本情况
（一）事发项目情况
龚新路（龚丰路-龚丰路）新建市政道路项目，建设方为上海地产中星曹路基地开发有限公司（以下简称“中星曹路公司”）。总承包单位为：上海浦东新区三林桥路工程有限公司（以下简称“三林桥路公司”），劳务分包单位为：上海东广建筑施工有限公司（以下简称“东广建筑公司”）。监理单位为上海万国建设工程项目管理有限公司（以下简称“万国监理公司”）。
（二）相关单位情况
1.三林桥路公司，成立日期年8月25日，统一社会信用代码，住所：三林镇三林路号，法定代表人：缪荣，公司类型：其他有限责任公司，经营范围：市政公用工程施工总承包，房屋建筑工程施工总承包，地基与基础工程专业承包，自有房屋租赁，停车场（库）经营。持有建筑企业市政公用工程施工总承包壹级资质，证书编号：D。安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[]。
2.东广建筑公司，成立日期年11月20日，统一社会信用代码，住所：上海市浦东新区三林路号20幢05室，法定代表人：马阿鸣，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：混凝土建设工程作业，脚手架建设工程作业，钢筋建设工程作业，模板建设工程作业，油漆建设工程作业，砌筑建设工程作业，抹灰建设工程作业，水暖电安装建设工程作业，焊接建设工程作业，自有设备租赁。持有施工劳务企业资质劳务分包不分级资质，证书编号D。安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[]。
3.万国监理公司，成立于年3月7日，统一社会信用代码N，住所：青浦区练塘镇章练塘路弄15号1幢2层V区室，法定代表人：俞美玲，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：建设工程项目管理，工程招标代理（甲级），工程监理（甲级），工程技术咨询。持有市政公用工程监理乙级资质，证书编号：E。
（三）合同签订情况
1.年3月22日，中星曹路公司与三林桥路公司、上海市城市建设设计研究总院、中船勘察设计研究院有限公司签订了《设计勘察施工一体化总承包合同》，其中三林桥路公司为施工人，合同承包范围:龚新路（龚丰路-龚丰路）新建市政道路，道路雨水管道主体工程，以及绿化、电气等附属工程等。同时中星曹路公司与三林桥路公司签订了专门的《安全生产责任协议书》，明确了双方的安全管理责任。
2.年11月12日，中星曹路公司与万国监理公司签订了《建设工程监理合同》，合同协议规定，由万国监理公司负责对项目实施全过程实施监理。
3.年3月1日，三林桥路公司与东广建筑公司签订了《上海市劳务专业分包合同》和《承发包安全管理协议》，劳务分包范围及内容：龚新路（龚丰路-龚丰路）新建市政道路工程全部劳务作业。安全管理协议明确了双方的安全管理职责，要求东广建筑公司对劳务人员完成进场前的安全教育工作。
4.年1月5日，三林桥路公司为提高企业经济效益，与公司经营部职员叶晓东签订《聘用合同》，以内部承包的形式，将由其龚新路（龚丰路-龚丰路）新建市政道路交由叶晓东进行管理，三林桥路公司负责项目财务支出和工程款项收款，所收工程款扣除管理费、税费、项目材料和劳务支出、相关管理人员工资等费用后作为叶晓东承包提成。
（四）相关人员基本情况
1.缪荣，男，52岁，三林桥路公司法定代表人，三林桥路公司安全生产主要负责人。
2.叶晓东，男，41岁，三林桥路公司经营部职员，事发项目经营管理内部承包人，负责项目的协调和费用支出管控。
3.谈晓伟，男，38岁，三林桥路公司事发项目的项目经理（原项目经理蒋敏调离后，年3月31日任命），项目施工管理主要负责人，事发时不在岗。
4.李献新，男，57岁，三林桥路公司事发项目安全员，负责项目安全管理工作。春节后请假，直到事发时长期未到岗。
5.陈卫丰，男，44岁，三林桥路公司事发项目施工员，负责项目施工管理工作，5月1日休假，事发时尚未返岗，离岗期间施工安排由史银华负责。
6.史银华，男，58岁，东广建筑公司事发项目现场负责人，负责劳务人员管理和工作安排。
7.祝国建，男，46岁，东广建筑公司泥工班组长，负责班组施工安排和管理。
8.蒋平洋，男，41岁，东广建筑公司泥工班副组长，负责现场带班。
9.郑金标，男，43岁，祝国建叫来的临时工，年3月25日与三林桥路公司签订了书面劳动合同。
10.周荣生，男，61岁，东广建筑公司泥工班普工。
11.张科，男，57岁，万国监理公司事发项目总监代表。持有注册监理工程师执业证书。事发时，总监理工程师顾金荣因病住院，由张科全面负责监理工作。
12.顾志明，男，56岁，万国监理公司事发项目安全监理。持有监理工程师资格证书，负责项目安全监理工作。
二、事故发生经过和救援情况
年5月6日6时30分左右，郑金标和周荣生按照蒋平洋安排进行雨水井内井壁防腐涂料涂刷作业，两人分工为郑金标下井涂刷涂料，周荣生在井口地面辅助配合。郑金标作业至9时30分左右晕倒在井内，周荣生发现后跑到离事发处约米的项目部，找到蒋平洋求救，蒋平洋下楼时遇到史银华，三人一起赶到事发雨水井，蒋平洋先下井将郑金标从水中抱起，周荣生也下井帮忙抬，但无法抬出井，史银华见状找来一根绳子，周荣生将绳子绑在郑金标身上，蒋平洋先爬出井后与史银华一起将郑金标拉出雨水井，周荣生也自行爬出雨水井。10时左右，史银华在现场拨打了“”，由救护车将昏迷的郑金标和感觉头晕的蒋平洋送医救治，救护车到场时，郑金标已昏迷不醒约1小时，无呼吸、无脉搏，送医途中抢救未见效，医院后确认已死亡。医院治疗诊断为混合性气体中毒。
三、现场勘查鉴定情况及调查情况
（一）事故现场勘查情况
1.事故现场位于龚新路北侧近星丰路的新建雨水井内，雨水井方形顶盖外边长1.4米×1.4米，圆形井口直径0.7米，井盖打开放置在井口东北侧顶盖上。雨水井内部尺寸为长1.2米×宽1.2米×深2.8米，井内积水深约0.7米。井壁内壁涂刷有防腐沥青漆，顶盖西南角有遗落的沾有沥青漆的滚刷，顶盖北侧地面有一根白色塑料绳。现场可闻见浓烈刺鼻气味。
2.项目部办公室南侧场地上有一把钢制直梯（经询问确认为下井时使用的直梯），直梯长约3米，宽约0.35米，每档间隔约0.35米。项目部办公室门口有一桶已开封的“彩蝶”品牌高固含工业防腐漆、两桶通用涂料稀释剂和一罐“彩蝶”品牌的工业漆固化剂。
（二）防腐漆的销售采购情况
1.“彩蝶”品牌防腐沥青漆和工业漆固化剂属于危险化学品，系海丰县美达化工涂料有限公司生产，该公司持有相应危险化学品安全生产许可证（许可证编号：（汕）WH安许证字[]号）。
2.年3月15日，郎传堂通过海丰县美达化工涂料有限公司业务员购买了5组环氧煤沥青防腐漆（沥青清漆+固化剂），每组人民币元整，合计元整。
3.事发现场使用的防腐沥青漆、固化剂和稀释剂是祝国建4月20日、28日分两次到航头镇号亿联五金机电馆C上海浦东新区航头镇双杰涂料经营部向郎传堂采购，合计采购5组沥青防腐漆和2桶稀释剂，合计费用人民币元整。采购时，祝国建没有索要化学品安全技术说明书。
4.郎传堂为上海浦东新区航头镇双杰涂料经营部个体经营者，其另注册有上海荆珠建筑材料有限公司、上海倾博建筑防水工程有限公司两家公司，经查，郎传堂主要经营水性涂料，其所属三家单位均无危险化学品经营许可证。
（三）防腐漆化学危险性
防腐漆使用时，由使用者将沥青清漆加入固化剂调和后再加入稀释剂稀释后使用。海丰县美达化工涂料有限公司提供的沥青清漆、固化剂、稀释剂化学品安全技术说明书表明防腐漆具有导致急性中毒的健康危险危害性质。
1.沥青清漆健康危害：[急性中毒]：吸入低浓度蒸气有麻醉作用，出现头痛、头昏、恶心等症状。高浓度蒸气会引起窒息伤害。
2.环氧漆固化剂健康危害：[急性中毒]：吸入低浓度蒸气有麻醉作用，出现头痛、头昏、恶心等症状。高浓度蒸气会引起窒息伤害。
3.硝基漆稀释剂健康危害：吸入或吞食抑制中枢神经系统。高浓度可能造成头痛、恶心、头晕、呕吐、动作不协调，极高浓度可能造成意识丧失、死亡。
（四）现场井内气体检测情况
5月6日13时（事发后约3.5小时），浦东新区疾病预防控制中心专业人员到场后使用快检仪器采集井内水面上方约0.5米处气体进行检测，测得TVOC浓度为ppm，甲苯的浓度为6.0mg/m3、6.4mg/m3，丁醇的浓度为6.0mg/m3、7.0mg/m3，硫化氢、一氧化碳、氨气及二氧化硫等气体浓度小于检出限，氧含量20%。
（五）死因鉴定情况
1.医院推断死亡原因为混合性气体中毒。
2.复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见：郑金标死因符合TVOC中毒引起的急性窒息。
（六）安全管理情况
1.三林桥路公司制定了《安全生产责任制》《安全生产管理制度》《安全生产岗位责任制》，但没有有效落实，项目经理、项目施工员、项目安全员长时间脱岗、离岗，没有履行相应的安全管理职责。
建立了《安全生产事故隐患排查治理制度》，对公司和项目部进行了安全风险隐患辨识，制定了《重大危险源/一般危险源及控制措施清单》，但都没有将井下施工等有限空间作业纳入危险源清单。
编制了《龚新路（龚丰路-龚丰路）新建市政道路工程施工组织设计方案》，并报监理进行审批。但没有包含雨水井防腐施工内容和施工安全技术要求，没有编制有限空间作业专项施工方案。
没有按照法律标准规定执行危险作业许可审批制度，没有雨水井内有限空间作业的作业审批记录，作业现场没有安排经过专业培训的监护和应急救援人员，作业前没有进行检测和通风，下井作业人员仅佩戴了一次性口罩，没有配发符合要求的安全防护用品。
对作业人员进行了安全教育培训和安全技术交底，但没有有限空间作业的安全交底记录，没有有限空间作业人员的专业知识培训记录，没有防腐漆危险危害性的告知交底记录，项目管理人员和施工人员对井内作业和防腐漆的危险危害性缺乏基本的认识认知。
2.万国监理公司编制有建设工程监理工作作业指导书，但项目监理人员对施工单位相关管理人员离岗脱岗没有及时采取措施，在明知下井作业属于危险性较大作业的情况下，没有要求施工单位编制专项施工方案，发现工人下井进行防腐施工作业没有及时予以制止，且没有开具相应的整改通知单或联系单。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
1.死者：郑金标，男，43岁，浙江省嵊州市人，三林桥路公司临时工，因混合性气体中毒死亡。
2.伤者：蒋平洋，男，41岁，浙江省嵊州市人，东广建筑公司合同工，泥工班副组长。5月6日入院诊断：混合性气体中毒。经吸氧、维生素、能量合剂支持治疗于5月9日康复出院。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币万元。
五、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因：
沥青防腐漆在涂刷过程中挥发，并在空间有限、没有有效通风的雨水井内积聚形成高浓度的有机混合气体，郑金标在没有穿戴安全防护用品的情况下长时间在井内作业，吸入大量有毒有害的有机混合气体后中毒窒息死亡。蒋平洋在没有安全防护的情况下下井救援，吸入大量有机混合气体后中毒。
2.间接原因：
(1)三林桥路公司项目安全管理缺失，项目经理、项目施工员、项目安全员长时间脱岗、离岗，没有履行相应的安全管理职责。
(2)三林桥路公司危险作业管理混乱，没有有效辨识下井施工的危险性，没有编制有限空间作业专项施工方案，没有执行危险作业许可审批制度，没有落实有限空间作业的安全管理要求，没有为从业人员配发符合要求的安全防护用品，作业现场没有安排经过专业培训的监护和应急救援人员。
(3)三林桥路公司危险化学品采购管理不规范，没有索要化学品安全技术说明书，对从业人员缺少专业作业知识和危险危害因素的安全告知交底，项目管理人员和施工人员对井内作业和防腐漆的危险危害性缺乏基本的认识认知，缺少应急救援处置的相关知识和能力。
(4)万国监理公司项目监理组没有依法履行监理安全管理职责，对施工单位相关管理人员离岗脱岗没有及时采取措施；在明知下井作业属于危险性较大作业的情况下，没有要求施工单位编制专项施工方案，发现工人违规下井进行防腐施工作业没有及时予以制止，没有开具相应的整改通知单或联系单。
（二）事故性质
调查组认为，“5.6”事故是一起一般等级生产安全责任事故。
六、事故责任的认定和处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.缪荣，三林桥路公司法定代表人，公司安全生产主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，没有及时发现和制止龚新路（龚丰路-龚丰路）新建市政道路项目管理人员长时间脱岗、离岗的违法违规行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
2.叶晓东，三林桥路公司经营部职员，事发项目经营管理内部承包人，对项目安全督促管理不力，放任项目管理人员脱岗、离岗，对事故的发生负有责任，建议三林桥路公司依据企业规章制度予以严肃处理。
3.谈晓伟，男，38岁，三林桥路公司事发项目的项目经理，没有认真履行项目安全管理职责，没有编制有限空间作业专项施工方案，没有落实专项安全知识教育交底，对施工作业缺少必要的检查和督促，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有直接管理责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
4.李献新，三林桥路公司事发项目安全员，长时间脱岗、离岗，对事故的发生负有责任，建议三林桥路公司依据企业规章制度予以严肃处理。
5.史银华，东广建筑公司事发项目现场负责人，作为事发时实际施工安排负责人，对下井作业的危险危害性认识不足，没有落实现场监护人员，没有督促穿戴符合要求的安全防护用品，对事故的发生负有责任，建议东广建筑公司依据企业规章制度予以严肃处理。
6.祝国建，东广建筑公司泥工班组长，采购防腐漆时没有索要化学品安全技术说明书，没有落实对防腐漆使用人员的安全知识培训和告知交底，对事故的发生负有责任，建议东广建筑公司依据企业规章制度予以严肃处理。
7.蒋平洋，东广建筑公司泥工班副组长，安排下井涂刷防腐漆作业，没有落实相应的安全管理措施和安全防护措施，盲目冒险下井作业，对事故的发生负有责任，建议东广建筑公司依据企业规章制度予以严肃处理。
8.张科，万国监理公司事发项目总监代表，事发时监理组实际负责人，没有认真履行监理职责，没有要求施工单位编制专项施工方案，对施工单位相关管理人员离岗脱岗和施工过程中的违规作业行为没有及时采取措施，违反了《上海市安全生产条例》第三十七条第（一）项的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
9.顾志明，万国监理公司事发项目安全监理，没有认真履行安全监理职责，发现工人违规下井进行防腐施工作业没有及时予以制止，违反了《上海市安全生产条例》第三十七条第（一）项的规定，对事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
（二）对事故单位的责任认定和处理建议
（1）三林桥路公司项目安全管理缺失，项目管理人员长时间脱岗、离岗，没有履行相应的安全管理职责；没有编制有限空间作业专项施工方案，没有执行危险作业许可审批制度，没有落实有限空间作业的安全管理要求，没有为从业人员配发符合要求的安全防护用品，作业现场没有安排经过专业培训的监护和应急救援人员；对从业人员缺少专业作业知识和危险危害因素的安全告知交底。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条、四十一条、四十二条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第二十三条、第二十六条的规定，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依法予以行政处罚。
（2）万国监理公司项目监理组没有依法履行监理安全管理职责，未能督促施工单位编制有限空间专项施工方案，对施工单位相关管理人员离岗脱岗和现场违规施工作业没有及时采取措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定。对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依法予以行政处罚。
七、整改防范措施建议
（一）三林桥路公司要严格落实安全生产主体责任，强化企业和项目安全管理，确保项目安全管理人员到岗到位和依法依规履行安全管理责任；强化危险性较大作业的安全管理，全面辨识作业过程中的危险危害因素，编制专项施工方案，严格作业审批，落实专项安全措施和现场安全监护管理，配发符合标准要求的安全防护用品，落实专项安全教育培训和安全技术交底，告知从业人员作业过程中的危险因素、防范措施以及事故应急措施，并严格督促执行安全作业要求；进一步强化危险化学品的安全管理，采购危险化学品的，索要化学品安全技术说明书，并按照说明书要求正确安全使用危险化学品，避免类似事故的再次发生。
（二）万国监理公司要严格履行监理职责义务，按照法律法规规范要求实施监理，督促施工单位编制危险性较大作业的专项施工方案并严格督促实施，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
（三）建议浦东新区建设和交通委员会将本起事故调查报告及处理情况通报全区建设施工相关单位，认真吸取事故教训，并督促施工单位严格执行有限空间等危险性较大作业的安全管理规定，加强作业现场的安全管理，减少和避免类似事故的再次发生。
来源：浦东新区应急管理局
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