什么是睡眠？什么是安眠药？安眠药如何“安眠”？安眠药你吃对了吗？
整理｜尔冬臣
讲者｜医院神经内科
来源｜医学界神经病学频道
“大夫，我只是入睡困难，但是没有早醒”
“大夫，我就是会早醒，没有入睡困难”
“大夫，我既入睡困难又早醒”
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如果是这些情况，安眠药怎么吃？
据国内外调查发现，失眠人群占到普通人群的三分之一，不少人有过服用安眠药的经历，但安眠药滥用无论在中国还是世界范围内上都是一个严重问题。那么问题来了，安眠药你吃对了吗？
1安眠药是如何“安眠”的呢？
1什么是睡眠？每个人从清醒到进入睡眠都是成周期性的，一般而言每个人一个晚上有4~5个周期，在睡眠的过程中把睡眠分成非快速眼动期睡眠和快速眼动睡眠。
非快速眼动期睡眠：分成一期、二期、三期和四期。一期持续时间约几分钟，是非常浅的睡眠；二期在正常成人的睡眠中持续时间占比例大，是主要睡眠的一部分；三期和四期称为慢波睡眠，也就是深睡眠，是非常利于体力恢复的状态。
快速眼动睡眠期：80%的梦产生于这个时期。
2安眠药对睡眠的影响苯二氮卓类增加睡眠总时间是通过增加非快速眼动期睡眠第二阶段实现的，长期使用使其对睡眠结构的影响减弱：苯二氮卓类药物对睡眠结构的影响：
●缩短睡眠潜伏期
●减少觉醒次数
●常减少非快速眼动期第一阶段时间
●增加非快速眼动期第二阶段时间
●显著减少非快速眼动期第三、四阶段时间(慢波睡眠)增加从入睡到第一次快速眼动期睡眠的时间
●减少快速眼动期睡眠
苯二氮卓类药物就是安眠药吗？别急，这就跟你们好好说说啥是安眠药。
2别看都被叫安眠药，差别大着呢！
中国成人失眠诊断与治疗指南中强调的三大类治疗失眠药物：①苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepinereceptoragonists，BZRAs)，临床起效快、应用广；②褪黑素受体激动剂，注意！不是褪黑素；③具有催眠效果的抗抑郁药物。很多失眠患者存在焦虑和抑郁的情绪，如果单纯长期应用苯二氮卓类受体激动剂只能是对症，还可能造成患者对苯二氮卓类的成瘾。
这些药物慎用于安眠！
抗组胺药物（如苯海拉明）：患者自行服用苯海拉明或扑尔敏来改善睡眠，是利用到该类药物的副作用来治疗失眠，长期应用的话并非正确的治疗方法。
褪黑素：有非常严格的适应证！国际上建议适用于经常需要的倒时差的人群（比如空乘人员、飞行人员、商务出行人员等），需要倒夜班，睡眠时相延迟的人群。
缬草提取物：在欧洲是OTC药物，虽具有催眠作用，但现有临床研究证据有限，不宜作为失眠常规用药。在中国成人失眠诊断与治疗指南中，酒精(乙醇)：不能用于治疗失眠。
1苯二氮卓类药物■苯二氮卓类药物(benzodiazepinedrugs，BZDs)：可非选择性激动γ氨基丁酸受体A（GABAA）上不同的α亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。
■常用苯二氮卓类药物：艾司唑仑(estazolam)、氟西泮(flurazepam)、夸西泮(quazepam)、替马西泮(temazepam)、三唑仑(triazolam)、阿普唑仑(alprazolam)、氯氮卓(chlordiazepoxide)、地西泮(diazepam)、劳拉西泮(lorazepam)、咪哒唑仑(midazolam)。在国内三唑仑属一类精神药品管理，不推荐用于失眠的治疗。其他所列BZDs均纳入二类精神药品管理。
苯二氮卓类药物使用注意事项：
●可缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。
●老年患者尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。
●使用中-短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。
●持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状。
●对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。
禁用于：妊娠或泌乳期妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者、急性闭角型青光眼患者等。
注：常用苯二氮卓类药物的总体安全性对比
①三唑仑：失眠反跳、耐受性、成瘾性非常强，国家一类精神药物，严格管制，临床极少使用。
②咪达唑仑：医院中不用，从上表可见副作用几乎等同于三唑仑，是国内外临床上可以口服的药物中半衰期最短起效快的药物，建议患者床旁服用。
③氯硝西泮：半衰期非常长，宿醉感、耐受性、成瘾性都非常强，如果患者是需要高度集中的精神的职业（比如司机、高空作业者等），不建议使用。
③硝西泮：宿醉感、成瘾性强，临床应用相对较少。
④地西泮：即常说的安定类药物，半衰期很长，注意事项参见氯硝西泮。
⑤阿普唑仑、艾司唑仑、劳拉西泮：注意成瘾性。
⑥唑吡坦：长期应用后突然停用需注意失眠反跳，安眠类药物需要减量停。
2非苯二氮卓类药物■非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs)：对GABAA上的α1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用，具有与BZDs类似的催眠疗效。以唑吡坦(zolpidem)为代表。
■常用苯二氮卓类药物：唑吡坦、唑吡坦控释剂(zolpidem-CR)、佐匹克隆(zopiclone)、右佐匹克隆(eszopiclone)、扎来普隆(zaleplon)等。
非苯二氮卓类药特点：
●半衰期短，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。
●治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。
非苯二氮卓类药物常见的有四类：
注：常用苯二氮卓类药物的总体安全性对比
3安眠药不是你想吃就能吃的！
■给药方式：①慢性失眠患者，从安全角度和服药的依从性方面考虑，提倡non-BZDs药物间歇治疗，即每周选择数晚服药而不是连续每晚用药。②推荐间歇给药的频率为每周3-5次。
■“按需”服用安眠药，具体决策参考如下标准：
①预期入睡困难时：上床睡眠前5-10min服用。
②根据夜间睡眠需求：上床后30min仍不能入睡时服用。
③夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5h，可服用(仅适合使用短半衰期药物)。
④根据白天活动的需求(次日有重要工作或事务时)，于睡前服用。
■停药原则：
①避免突然终止药物治疗，减少失眠反弹。
②停药应逐步减停（数周至数月），如在停药过程中出现严重或持续的精神症状，应对患者进行重新评估。
③常用的减量方法为逐步减少夜间用药量和(或)变更连续治疗为间歇治疗。
■伴有呼吸系统疾病患者：
①BZDs由于其呼吸抑制等不良反应，慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中慎用。
②non-BZDs受体选择性强，次晨残余作用发生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治疗稳定期的轻、中度COPD的失眠患者尚未发现有呼吸功能不良反应的报道，但扎来普隆对伴呼吸系统疾病失眠患者的疗效尚未确定。
4回到文章开头，那三种情况要怎么吃安眠药？
■“只是入睡困难，但是没有早醒”：可选用唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆，因为它们都可以缩短入睡潜伏期。
■“我就是会早醒，没有入睡困难”：推荐使用唑吡坦。患者一两点钟醒，可能需要六七点钟起床，唑吡坦半衰期只有2.4h，不会有第二天的宿醉感，一般唑吡坦5毫克就够了，患者一两点钟吃上，再睡四五个小时起床不会头晕乏力。
■“我既入睡困难又早醒”：吃唑吡坦可以，但需要入睡是吃半颗，夜半醒来再吃一次，比较麻烦。建议使用佐匹克隆和右佐匹克隆，它们都可以解决睡眠潜伏期短的问题，同时半衰期相对较长一些，患者服用以后入睡快且可以一直睡到第二天。
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